经尿道前列腺电切术麻醉的相关问题.ppt

经尿道前列腺电切术麻醉的相关问题及解答 病史摘要 患者 男性 63岁 68Kg 171cm 因尿频 尿急 尿痛5年 以前列腺增生症 度 收入院 拟行经尿道前列腺电切术 TURP 戒烟10年 戒酒5年 无高血压 冠心病史 入院血压110 76mmHg ECG正常 实验室检查 血小板60 x109 L 余无殊 什么是良性前列腺增生症 BPH 前列腺是男性特有的生殖器官 位于骨盆腔内 包绕在男性尿道的起始部 从45 50岁开始 前列腺开始退化 但位于尿道周围的腺体开始良性腺瘤样增生 导致不同程度的膀胱流出道梗阻 TURP术如何进行 TURP是用高频电刀经尿道将肥大的前列腺或前列腺肿瘤切除的一种手术具有侵袭性小 出血少 时间短 全部或部分保留性功能及恢复快的优点以逐步取代经腹切除的传统术式成为金标准术中需用不含电解质的透明液体做膀胱灌洗并持续冲洗 TURP手术患者的病情特点 多为高龄患者常合并高血压 心血管病 糖尿病 COPD等 对麻醉和手术的耐受性差术中膀胱内大量灌洗 失血量较难估计 灌洗液将进入血液循环截石位对呼吸 循环功能有一定影响 TURP手术患者的病情特点 本例患者血小板减少 凝血功能正常 追问病史无自发出血 外伤后凝血延迟等现象 手术按计划进行 如何选择麻醉方法 硬膜外麻醉腰 硬联合麻醉蛛网膜下腔麻醉喉罩全麻气管插管全身麻醉 椎管内麻醉的优点 有利于及早发现TURP综合征及其他并发症的症状可进行术后PCEA镇痛 能抑制术后膀胱痉挛 减少出血 促使早期下床活动 有助于预防术后下肢深静脉血栓形成与插管全麻比较 可大大减少术后肺部并发症的发生神经支配 尿道 前列腺 膀胱颈S2 S3 膀胱T10 T12 如何选择麻醉方法 患者要求或禁忌椎管内麻醉时采用全身麻醉 可选择喉罩 气管插管下进行本例患者血小板减少 选择了喉罩麻醉 效果满意 为什么术中持续滴注3 NaCl溶液 目的是为了治疗和预防TURP综合征的低钠血症 此方法存在一定争议 但大多数学者支持其使用 什么是TURP综合征 TURP综合征发生率为7 29 严重的TURP综合征死亡率可达50 其发病机制主要是电切时前列腺包膜静脉开放 灌洗液迅速 大量进入循环其进入量及速度与静脉开放的数量 灌洗液的压力及手术时间的长短等密切相关 TURP综合征的主要病理生理基础 大量灌洗液短时间内吸收进入血液循环 引起 循环超负荷 2L 水中毒低钠血症 TURP综合征的临床表现 初期表现为血压高 收缩压 舒张压均升高 中心静脉压升高及心动过缓 后期血压下降清醒患者出现烦躁不安 意识障碍 恶心呕吐 头痛 视力模糊 呼吸急促等脑水肿症状肺水肿时出现呼吸困难 呼吸急促和发绀缺氧 TURP综合征的临床表现 血钠降低 血钠是一项重要诊断指标当血钠下降至120mmol L时 表现为烦躁和神志恍惚血钠低于110mmol L时可发生抽搐和知觉丧失 休克 甚至心搏骤停而死亡 TURP综合征的预防 采用低压灌洗1 灌洗液吊瓶的高度 瓶底和患者心脏的距离保持在60 70cm2 术中经常排空膀胱 防止膀胱过度充盈3 必要时作耻骨上膀胱穿刺造瘘 采用持续灌洗法 使膀胱始终保持较低内压 TURP综合征的预防 根据国际前列腺增生咨询委员会的建议 TURP手术应控制在1小时之内 如估计不能在1小时之内完成手术则以开放手术为安全如发现前列腺包膜切破 尤其是切破包膜外静脉窦时应及时终止手术 并用气囊导尿管压迫 如继续手术 极易发生TURP综合征常规吸氧 TURP综合征的治疗 一旦怀疑TURP综合征 除及时测定电解质 了解血钠水平外 应立即采取下列治疗措施 静脉注射利尿剂 如呋塞米40mg 数小时后可重复 以促使大量水分排泄 恢复正常血容量静脉缓慢输注3 5 氯化钠溶液250 500ml 并密切监测肺水肿情况 根据血钠浓度决定氯化钠用量 TURP综合征的治疗 纠正低钠目标 125 130mmol L每升高1mmol LNa 需要3 NaCL的量 体重Kgx0 6x2 ml数纠钠速率 第一个24h不应超过12mmol L3 NaCL滴注速度 应小于100ml h TURP综合征的治疗 若出现肺水肿情况 应按照肺水肿治疗进行处理面罩吸氧 若缺氧不能改善 应紧急气管插管行机械通气酌情使用洋地黄类药物 增加心肌收缩力脑水肿 应进行脱水治疗并静脉注射地塞米松 有助于降低颅内压以减轻脑水肿应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染 TURP术的其他并发症 1 血流动力方面阻滞平面过高 超T10 会引起低血压截石位时 下肢的抬高和灌洗液的吸收 使回心血量增加 虽有手术失血 但未必即时反应于血压的改变截石位改平卧位时 回心血量突然减少 血压 显著 下降 TURP术的其他并发症 2 膀胱穿孔 偶见于TURP术时