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第八章心肌显像 1 心血管系统疾病的常规检查方法有 2 A 冠脉造影为 金标准 但为创伤性 狭窄50 以上为阳性 费用较昂贵 B 心电图 对冠心病诊断的敏感性和特异性在50 70 定位诊断难以精确C 超声心动图 观察心脏大小 室壁运动以及心功能 对瓣膜病变 心肌病变诊断价值较大 对冠心病诊断特异性较差 3 讲课内容第一节心肌灌注显像第二节核素显像对心肌活力的估价 4 第一节心肌灌注显像一 原理 1 灌注显像剂如201Tl 99mTc MIBI等单价阳离子被心肌细胞摄取 局部心肌摄取量与心肌的血流成正比 5 负荷试验的原理 生理基础 1 心脏代偿功能强 并可形成侧支循环 通常正常冠脉血流量储备为静息时的4 6倍 2 意义 可提高阳性检出率 有利与早期诊断冠心病和评价心功能 6 4 负荷心肌显像 A 运动负荷试验停止运动的指标 1 达预计心率 190 年龄 2 运动出现心绞痛 3 心电图ST下移 1mm B 药物负荷试验腺苷使小冠状动脉扩张 可使正常冠脉血供增加4 5倍 而病变血管不扩张或很少 潘生丁 0 56mg Kg 生理盐水稀释到20ml 3min钟注射 出现头晕 胸闷等反应 氨茶碱拮抗 7 二 方法 一 显像剂1 201Tl 2 3mCi 再分布现象 单次注射 5 10min 负荷影像 2 3h 静息影像 201Tl在心肌内的分布分为初期分布与再分布 初期分布是指静脉注射201Tl5min后 心肌摄取量201Tl达高峰 再分布指正常心肌细胞清除201Tl的速度较缺血的心肌快 随时间延长 二者的放射性浓度差别越来越小 甚至消失 在延迟图像上可见到放射性充填现象 8 2 99mTc标记化合物 1 99mTc MIBI 20 25mCi 脂溶性 线粒体摄取 两次注射显像剂 负荷 静息显像 注射后30min脂餐试验 1h后显像 2 99Tcm tetrofosmin p53 3 99Tcm teboroxime3 正电子发射显像药物 9 二 显像方法 1 平面显像 前位 左前斜位 一般取45 及左侧位显像 2 断层显像 探头从右前斜45 开始到左后斜45 逆时针旋转180 每5 6 采集一帧图像 共32帧 或6 采集一帧 共30帧 10 3 门控心肌显像 11 左前降支 LAD 左室前壁 室间左冠状动脉隔前2 3 心尖回旋支 LCX 左室侧壁右冠状动脉 RCA 右室 心房 左室下壁 室间隔后1 3 一 心肌节段与冠状动脉供血的关系 三 正常所见 12 二 平面显像 三 断层显像短轴 是垂直于心脏长轴从心尖向心底的依次断层影像 第一帧图像为心尖 最后一帧为心底部 影像呈环状 水平长轴 是平行于心脏长轴由膈面向上的断层影像 能较好的显示间壁 侧壁和心尖 13 垂直长轴 由室间隔向左侧壁的依次断层影像 可显示前壁 下壁 后壁和心尖 左心室心肌的各断面影像 除心尖区和左心室基底部显像剂分布稍稀疏外 其余各壁分布均匀 边缘整齐 14 15 心肌断层方向及图像示意图 16 四 异常影像的分析判断1 可逆性缺损 心肌缺血2 部分可逆性缺损 混合型 心肌缺血伴有心肌梗死3 不可逆性缺损 心肌梗死4 反向再分布5 花斑型 病毒性心肌炎 17 患者正常健康体检 ECG发现V1 3 AVF导联ST段压低 而无临床症状 怀疑冠心病 ECT两日心肌显像 负荷 S 下见下侧壁明显放射性稀疏 静息 R 时该处可见填充 支持冠心的诊断 冠心病 R S显像 可逆型 18 五 心肌灌注影像的定量分析 一 缺血程度分级 二 心肌计数密度测定法 三 极坐标靶心图的生成及意义 生成 短轴断层 意义 根据静态 负荷靶心图的比较 显示血流异常的部位 范围与程度 四 圆周剖面曲线分析 19 正常心肌断层影像与靶心图 20 21 七 适应症 1 心肌缺血的诊断 估价心肌缺血的部位 范围及程度 2 心肌梗死的定位诊断 判断梗死的范围及程度 3 冠脉造影正常 怀疑有小血管异常致心肌缺血的判定 4 血运重建 PTCA或CABG 术前后的评价 疗效判断及术后再狭窄的监测等 5 心肌存活的测定 6 冠心病患者治疗方案的决策及估价预后与动态监测 7 室壁瘤 心肌疾病的辅助诊断 8 其它心血管病有否合并冠状动脉病变 如瓣膜病 主动脉瘤 高血压等 22 八 临床应用 一 冠心病心肌缺血的评价1 冠心病心肌缺血的诊断2 冠状动脉疾病的危险度分级3 负荷心肌灌注显像对冠心病的预测价值 23 1 急性心肌梗死的诊断2 急性胸痛的评估3 指导溶栓治疗4 急性心肌梗死预后的早期估计 二 心肌梗死的评价 24 三 缺血性心脏疾病治疗后的疗效评估 四 微血管性心绞痛 五 心肌病的鉴别诊断 室壁的厚度及心室腔的大小 六 心肌炎的辅助诊断 花斑型缺损 25 第二节核素显像对心肌活力的估价 26 二 PET心肌代谢显像估价心肌活力 心肌葡萄糖代谢显像的原理 显像剂 18F FDGFDG 在己糖激酶作用下 FDG 6 PO4 不进一步代谢 糖原合成 糖酵解 去磷酸化 停留在心肌细胞 摄取量的多少 与心肌细胞活力相关 27 2 心肌代谢显像的意义 评价心肌存活心肌灌注显像评价心肌活力的局限性 梗死部位的心肌是否为存活心肌心肌冬眠 缺血导致功能降低 恢复血供后 心功能立即恢复正常 顿抑心肌 血流恢复一段时间后 心功能才恢复正常 28 心肌代谢的特点 空腹时 胰岛素水平下降葡萄糖进入心肌细胞量减少 脂质分解增加 脂肪酸利用增多 心肌能量80 来源游离脂肪酸 进食时 血浆胰岛素水平升高 脂质分解抑制 脂肪酸水平下降 葡萄糖成为心肌主要能量来源 29 显像方法葡萄糖负荷法 口服葡萄糖50g 30 图像分析正常时 心肌18F FDG显像与心肌灌注显像放射性分布都均匀 1 灌注 代谢不匹配心肌灌注显像呈稀疏 缺损 代谢显像相应节段正常或相对增加 提示心肌成活2 灌注 代谢匹配心肌灌注显像呈稀疏 缺损 代谢显像相应节段摄取减低 提示心肌不存活 31 四 核素显像对心肌活力估价的临床价值 PET心肌葡萄糖代谢显像是目前最准确的方法 称为 金标准 或判断心肌存活的最后仲裁者 32 患者男性 78岁 广泛前壁心梗后 冠脉造影示LAD开口处99 狭窄 PET显像见前壁及心尖部有F