椎管内麻醉的解剖及生理 教学目的： 掌握蛛网膜下隙麻醉和硬脊膜外麻醉.doc

椎管内麻醉的解剖及生理教学目的：掌握蛛网膜下隙麻醉和硬脊膜外麻醉对机体生理机能的影响。教学内容： 一、椎管内麻醉相关的解剖学和生理学知识（复习）1、 脊柱2、 脊柱的生理弯曲3、 硬脊膜外间隙4、 蛛网膜下隙5、 脑脊液6、 脊神经根7、 脊神经的体表分布 二、椎管内麻醉的机制及对生理的影响： 1、重点讲解药物作用部位 2、麻醉平面与阻滞作用 3、重点讲解椎管内麻醉对生理的影响 第一节：椎管内麻醉相关的解剖学和生理学知识一、脊柱和椎管1、脊柱：由脊柱重叠而成。脊柱分为位于前方的椎体和后方的椎弓两部分，它们之间围成椎孔。2、椎管：所有上下椎孔连接在一起，成为椎管。椎管上起枕骨大孔，下至骶裂孔。3、生理弯曲：正常情况，脊柱有4个生理弯曲，即颈曲、胸曲、腰曲、骶曲。颈曲和腰曲向前突，胸曲和骶曲向后突。病人仰卧时，C3和L3最高，而T5和S4最低。17二、脊髓、脊膜与腔隙1、脊髓：成人-下端一般终止于L1椎体下缘或L2椎体上缘。儿童-终止的位置较低，新生儿在L3下缘，以后随年龄增长逐渐上移。意义-要求成人作腰椎穿刺时，应在L2以下的椎间隙，儿童则应在L3以下的椎间隙，穿刺。2、脊膜：脊髓在椎管内被3层膜所包裹。从内向外分别是：软膜（贴于脊髓表面）-蛛网膜（薄而透明）-硬脊膜（由坚韧的结缔组织形成）。后者血供较少，刺破后不易愈合。3、腔隙：（1）蛛网膜下腔：位于软膜和蛛网膜之间，内有脑脊液，上与脑蛛网膜下腔相通，下端终止于S2水平。外层为蛛网膜，内层为附于脊髓上的软脊膜。在胸部，蛛网膜下腔是围绕脊髓的环形腔体，胸部脊髓与硬脊膜的距离仅为3mm，故在胸部进行穿刺时较易损伤脊髓，故安全性低，胸部穿刺不能普及。脊髓一般终止于第一腰锥体（小儿则较低），因此蛛网膜下腔自第一腰椎体以下已是管状而为圆锥状。腰部蛛网膜下腔的直径约为15mm，穿刺较为容易且无伤害脊髓的危险。 （2）硬膜外腔：位于硬脊膜与椎管内壁（即黄韧带和骨膜之间），内有脂肪、疏松的结缔组织、血管和淋巴管。硬膜外腔闭合于枕骨大孔处，与颅腔不通。尾端终止于骶裂孔。（3）硬膜下腔：位于硬脊膜和蛛网膜之间的潜在间隙，两膜相贴，但容易分开。4、硬膜囊：在S2水平，硬脊膜和蛛网膜封闭而成。三、脊神经1、数量：共有31对颈神经（C）为8对胸部脊神经（T）为12对 腰部（L）脊神经为5对骶神经（S）为5对2、组成：每条脊神经有前后根合并而成。前根又称为腹根：从脊髓前角发出，由运动神经纤维和交感神经传出纤维（骶段副交感神经传出纤维）组成后根又名背根：由感觉神经纤维和交感神经传入纤维（骶段有副交感神经纤维）组成。各种神经纤维粗细不一，交感和副交感神经最细，而运动神经最粗，感觉神经居中。3、脊N的体表支配区域四、脑脊液的生理脑脊液是局部麻醉药作用于脊髓和神经根的载体物质。脑脊液的容量与腰麻有着密布可分的关系对于蛛网膜下腔阻滞来说，存在于脊髓腔内的脑脊液的容积则更为重要。因为脊髓腔容积的大小可以决定蛛网膜下腔阻滞平面的高低。1、脑脊液的性质澄亮透明。PH为7.35 。比重为1.0031.009。似淋巴液，但淋巴细胞少，每mm3仅38个，无红细胞。葡萄糖2.54.5mmol/L左右，蛋白质0.100.25g/L。2、压力平卧时不超过100mmH2O侧卧位时，为70170cmH2O坐位为200300cmH2O（1.962.94Kpa）。3、容量成人的脑脊液约为100150ml。6070ml存在于脑室3540ml存在于颅蛛网膜下腔脊髓腔内脑脊液的容积约为2535ml4、脑脊液在脊髓腔中的量自硬脊膜终止部（相当于第2骶椎部位）至第一骶椎部约为23ml至第一腰椎部约为46ml至第九胸椎部位约为69ml至第六胸椎部位约为1219ml，至第6颈椎部位约为1625ml至枕骨大孔约为2035ml5、利用MRI技术发现（1）腰部脑脊液容积存在很大的个体差异，2881ml，肥胖者可小于10ml，可能与椎管内受挤压有关。重比重利多卡因或布比卡因的局麻药液，腰麻效果、平面高低、感觉运动阻滞作用消退明显受脑脊液的影响（80左右）。（2）脑脊液随静脉搏动而振动，并非静止状态，脑脊液波形运动是腰麻药液分布和清除的又一个重要因素，对防治局麻药的神经毒性可能有一定的作用。（3）体重与脑脊液的容量呈正相关。第二节 椎管内麻醉的机制及对生理的影响：一、 药物作用部位主要作用部位脊神经根二、 麻醉平面与阻滞作用1、 脊神经阻滞特点： 交感神经阻滞较感觉神经阻滞高24个神经节段 运动神经阻滞较感觉神经阻滞低14个节段。2、 脊神经阻滞顺序： 血管舒缩神经纤维寒冷刺激温感对不同温度的辨别慢痛快痛触觉运动麻痹压力感本体感三、 椎管内麻醉对生理的影响1、心血管系统2、呼吸系统 支配肋间肌和膈肌运动功能的脊神经被阻滞的范围和程度；肋间肌大部或全部阻滞胸式呼吸会减弱或消失 膈神经（颈35脊神经）阻滞 严重通气不足或呼吸停止3、 消化系统4、 泌尿系统 腰骶段的交感神