术前心功能评估Microsoft Word 文档.doc

术前心功能评估 术前心脏事件的发病率和死亡率引发了严重的经济问题和医疗纠纷，因此术前评估心脏功能并予以纠正对降低死亡率减少医疗纠纷非常重要，并可以改善患者的预后。1 初期心功能评估的目标 摘自： 医 学教 育网 初期心功能评估有几个目标:（1）鉴别病人是否有不可接受的心脏高风险，若有则外科手术需要延期甚至取消。（2）鉴别病人是否有术前可以改善或治疗的心脏疾病，如置入起搏器治疗症状性心律失常。（3）术前是否需进行冠状动脉搭桥以改善心肌缺血 医学 教育网搜集整理 。 12导联心电图仍然是术前评估心脏功能的传统而有效的方法，它可以检查症状性心脏病如冠心病、瓣膜病或心律失常，评估疾病的严重性或不稳定性（基于心功能或最近的心血管治疗资料）或检查相关疾病如糖尿病、末梢血管疾病、肺或肾功能障碍等。然而，它对确诊或排除冠状动脉疾病仍有限制。大约有75%的心肌缺血事件和20%30%心肌梗死病人是“静止”的，没有前期症状，25%50%的冠心病病人12导联心电图正常，另20%50%的病人术前没有明确诊断（与左分支阻滞、WPW综合征、左心室肥厚相关）。只有25%50%的病人能够诊断出以前患有心肌梗死。2 术前心脏事件的预见 非创伤性心功能检查的适应证很大程度上依赖于术中心脏事件的可能性（定义为心脏猝死、非致命的心肌梗死、不稳定性心绞痛、充血性心衰、危及生命的心律失常、术前需要冠状动脉搭桥术）。有三种预报可以利用:（1）临床预报;（2）功能性情况;（3）外科手术过程。医学 教育网搜集整理 2.1 临床上的预见因素2.1.1 既往发生过心肌梗死 存在主要临床预见因素（见表1）的患者在围手术期发生心脏事件危险性明显增加，虽然发生心梗36个月内不能进行手术的规定从 来没有可信的依据，但以往心肌梗死后36个月内始终被认为是外科手术的禁忌时期。目前的观点已不把发生心肌梗死36个月看作心肌梗死的绝对禁忌证，只把术前30天内发作过心肌梗死列为严重增加围手术期心脏危险性的一个主要的临床预见因素，见表1。既然心肌梗死后需30天恢复心脏功能，那么手术就应尽量推迟到这一时间之后，在这30天之内或之后，能预见患者耐受手术能力的是心力储备而并非是一个特定的时间段。心力储备用仍存留的缺血心肌程度（通过临床症状、心电图或DTS法可评估）、心肌泵功能（通过临床症状和DSE检查可评估）和心脏电活动稳定性（用心电图评估）来测定。 反复的静息状态心绞痛发作、射血分数2mV，最大运动量时出现血压下降和DTS检查中出现可逆性充盈缺损均提示心力储备明显下降，此时是手术的相对禁忌证。医学 教育网搜集整理 2.1.2 心脏危险指数 有多种心脏危险指数试图预见围手术期心脏风险，这些指数包括Goldman危险指数、Detsky指数和改良的Detsky指数。所有这些指数都建立于病史、体格检查和实验室检查（包括心电图）的基础之上。这些指数的预见价值比单纯的偶然性要好，但并不优于ASA分级。许多研究表明他们的阳性预见值（即在ASA分级级别较高时能正确预见出围手术期心脏事件的能力）是相当低的，因此这些指数并不适用于个体患者围手术期风险评估。2.2 心脏功能 实际上日常生活中运动耐力（医学健康或身体健康）是围手术期心脏后果的重要预见因素之一，运动耐力低下可以反映潜在疾病的严重性，或反映心功能较低下。心脏功能可以用代谢当量（MET）来表示。1METs代表一个40岁的70kg体重的成人在静息状态下的氧耗量，大约为3.5ml/kgmin。1METs这一基础值的倍数可被用来定义特定活动的氧需要量，见表2。心功能情况可通过参加表1 心血管意外增加的临床预报主要预报 中等程度的心绞痛有近期心肌梗死病史（30天）或Q波代偿性或近期有充血性心力衰竭病史者有糖尿病病史者 高龄异常心电图（左心室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常）非窦性心律（如房颤心律）心功能低下（如不能负一袋杂物上一层楼）有心脏骤停病史未经控制的收缩期高血压表2 对各种不同活动能量的需要的估计日常活动的经历评估并分为优良（7METs），中等（47METs），差（7MET的要求，外科手术可以如期进行。 如果过去5年内未进行过冠脉重构或尽管进行过冠脉重构但患者出现了临床症状。回答下个问题。（3） 患者最近看过心脏科医师吗?如果看过，进一步如何处置要取决于无创心脏检查结果（像运动ECG、DTJ、DSE）。 如只存在低度危险结果并且临床症状没有变化，手术能按计划进行。如果检查结果是高危性的而且最近症状加重，则回答下一个问题是。（4）存在哪种临床预见因素?如为主要临床预见因素（见表1）则手术可能需要延迟进行甚至取消手术且应当考虑行冠脉造影检查。如为中度的或次要的临床预见因素，接下来如何处置要看对下几个问题的答案。（5）患者心脏功能程度如何? （6）计划进行哪类手术? 如存在中度临床预见因素（见表1）和较差的心脏功能（7METs）之间且计划的手术为中度危险性或（不考虑心功）计划手术为低度危险性的，手术可以按计划执行。如果额外无创心脏检查结果并不显著，手术也可以依旧进行。然而，如果检查结果呈病理性而且该患者是一名潜在的冠脉重构的适应者，则应对其行冠脉造影。 只存在次要的临床预见因素，在下述情况下，任何种类的手术都可以在没有额外心脏检查下进行:心脏功能差但手术危险性小或中等