儿科常见中枢神经系统感染性疾病.ppt

儿科常见中枢神经系统感染性疾病 中枢神经系统感染性疾病 centralnervoussysteminfectiousdisease 是一种由病毒 细菌 真菌 寄生虫 朊蛋白等多种感染源所致的中枢神经系统的常见病 多发病 脑实质 被膜 血管等组织均可受累 按起病缓急可分 急性 acute 如单纯疱疹性脑炎呈急性起病 亚急性 subacute 如亚急性硬化性全脑炎慢性 chronic 如皮质纹状体脊髓变性 根据受累部位可分 脑和脊髓实质受累为主的脑炎 脊髓炎软脑膜或脑脊髓被膜受累为主的脑膜炎或脑脊膜炎脑膜与脑实质均严重受累时 称之为脑膜脑炎 中枢神经系统感染途径包括 血行感染 通过血液运输入颅 直接感染 穿透性外伤或邻近组织结构的感染蔓延入颅 逆行感染 通过神经干逆行入颅 多见于病毒如单纯疱疹病毒 狂犬病毒等感染 病毒性 细菌性 结核 真菌性 脑寄生虫 神经系统检查 意识和精神状态意识障碍的轻重程度分为嗜睡 意识模糊 昏迷等精神状态表现为烦躁不安 激惹 谵妄 迟钝 抑郁 幻觉 定向障碍 观察头颅 头围出生时34cm 0 6月每月约增加1 5cm 7 12月每月约增加0 5cm 1岁时头围约46cm 2岁约48cm 5岁约50cm 15岁接近成人 约54 58cm前囟6月后逐渐缩小 12 18月闭合 最迟2岁后囟出生时或生后2 3月骨缝生后3 4个月 运动功能检查 肌张力小婴儿可通过内收肌角度 腘窝角度 足跟碰耳实验 围巾征等观察肌力0 5级0级完全瘫痪 1级肌肉收缩 2级主动平面运动 3级主动运动 抵抗地心引力 4级主动运动 能抵抗地心阻力稍弱 5级正常 运动功能检查 肌张力小婴儿可通过内收肌角度 腘窝角度 足跟碰耳实验 围巾征等观察肌力0 5级0级完全瘫痪 1级肌肉收缩 2级主动平面运动 3级主动运动 抵抗地心引力 4级主动运动 能抵抗阻力 力量稍弱 5级正常 婴儿特有反射 觅食反射4 7月消失吸吮反射4 7月消失握持反射2 3月消失拥抱反射4 5月消失 浅反射 角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射肛门反射 深反射 肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨骨膜反射膝反射跟腱反射Hoffomann征阵挛 踝阵挛 髌阵挛 病理反射 Babinski征 巴宾斯基征 患儿仰卧 下肢伸直 检查者手持患儿踝部 用钝竹签沿患儿足底外侧缘 由后向前至小趾根部并向内侧 阳性反应为踇趾背伸 余趾呈扇形展开Oppenheim征 奥本海姆征 检查者用拇指及示指沿患儿胫骨前缘用力由上向下滑压 阳性表现同Babinski征Gordon征 戈登征 检查者用手以一定力量捏压腓肠肌 阳性表现同Babinski征 脑膜刺激征 颈强直患儿仰卧 检查者一手托住患儿枕部 向前屈曲颈部 正常时无抵抗感 阳性是颈部屈曲受阻 下颌不能抵胸部Kernig征 屈髋伸膝试验 患儿仰卧 检查者将其一侧下肢在髋关节及膝关节均屈曲成直角 然后抬高其小腿 如有抵抗不能上举时为阳性Brudzinski征 抬颈试验 患儿仰卧 检查者以手托起枕部 将头前屈 此时若膝关节有屈曲动作则为阳性 颅内高压 头痛喷射性呕吐视神经乳头水肿意识障碍惊厥生命体征改变 小儿常见中枢神经系统感染性疾病 病毒性脑炎结核性脑膜炎化脓性脑膜炎中毒醒细菌性痢疾 脑微循环障碍型 病毒性脑炎 概念是指由多种病毒引起的颅内急性炎症 由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异 形成不同类型的表现 若病变主要累及脑膜 临床表现为病毒性脑膜炎若病变主要影响大脑是指 则以病毒性脑炎为临床表现若病变同时累及 称为病毒性脑膜脑炎 病因 病毒分离检测难 仅1 3 1 4病例80 为肠道病毒其次虫媒病毒 腺病毒 单纯疱疹病毒 腮腺病毒和其他病毒 临床表现 病情轻重差异大病毒性脑炎较重 重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症病毒性脑膜炎自限性 病毒性脑膜脑炎 急性起病 前驱传染性疾病或上呼吸道感染发热 恶心 呕吐 软弱 嗜睡 头痛 烦躁不安 易激惹一般很少有严重意识障碍和惊厥可有脑膜刺激征 但无局限性神经系统体征病程1 2周 病毒性脑炎 起病急临床表现因脑实质受累部位的病理改变 范围和严重程度有所不同主要表现为发热 精神情绪异常 反复惊厥 不同程度的意识障碍 颅内高压症状癫痫持续状态 脑疝形成由单纯疱疹病毒引起者最严重 病死率高病程2 3周 多数完全恢复 少数遗留肢体瘫痪 智力倒退等后遗症 流行性乙型脑炎 乙脑 乙脑病毒属披盖病毒科中黄病毒属 为B组虫媒病毒经蚊传播 多见于夏秋季临床上急起发病 有高热 意识障碍 惊厥 呼吸抑制 强直性痉挛和脑膜刺激征等 重型患者病后往往留有后遗症属于血液传染病 化脓性脑膜炎 婴幼儿期常见的中枢神经系统感染性疾病病死率高约1 3幸存者遗留各种神经系统后遗症6月以下婴儿预后差 致病菌 化脓性细菌脑膜炎球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌2月以下易发生肠道革兰氏阴性杆菌 大肠杆菌 变形杆菌 绿脓杆菌 产气杆菌 和金黄色葡萄球菌脑膜炎我国很少发生B组 溶血性链球菌颅内感染由脑膜炎双球菌引起的流行性脑脊髓膜炎 入侵途径 最常见就是通过血流 即菌血症脑膜微血管新生儿的皮肤 胃肠道黏膜或脐部亦为入侵门户邻近组织器官感染中耳炎 乳突炎等扩散波及脑膜与颅腔存在直接通道颅骨骨折 皮肤窦道或脑脊膜膨出 由此直接进入蛛网膜下腔 临床表现 感染中毒及急性脑功能障碍症状颅内高压表现脑膜刺激征 临床表现不典型 新生儿及3月以下婴儿体温正常或体温不升吐奶 尖叫 骨缝分离 前囟饱满 张力增噶惊厥不典型面部 肢体局灶或多灶性抽动 局部或全身性肌阵挛 或眨眼 呼吸不规则 屏气等脑膜刺激征不明显 并发症和后遗症 硬脑膜下积液脑室管膜炎治疗无效或被延误病死率和致残率高抗利尿激素异常分泌综合征低钠引起惊厥脑积水各种神经功能障碍神经性耳聋 视力障碍 智力低下 癫痫 行为异常等 流行性脑脊髓膜炎 脑膜炎双球菌致病菌由鼻咽部侵入血循环 形成败血症 最后局限于脑膜及脊髓膜 形成化脓性脑脊髓膜病变主要临床表现有发热 头痛 呕吐 皮肤瘀点瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征 脑脊液呈化脓性改变特征性皮疹表现 开始为鲜红色 后为紫红色 最早见于眼结膜和口腔黏膜 大小不一 多少不等 分布不均 以肩 肘 臀等易受压处多见 色泽鲜红 后变为紫红 严重者淤斑迅速扩大 其中央因血栓形成而出现紫黑色坏死或形成大疱 如坏死累及皮下组织可留瘢痕 结核性脑膜炎 小儿结核病中最严重类型原发感染后1年以内发病易发生于初次感染结核3 6月多见于3岁以内婴幼儿病死率及后遗症的发生率高早期诊断和合理治疗是关键为全身性粟粒性肺结核病的一部分 通过血行播散而来 典型临床表现 早期 前驱期 约1 2周性格改变 结核中毒症状中期 脑膜刺激期 约1 2周颅内高压 脑膜刺激征晚期 昏迷期 约1 3周以上症状加重 恶病质 电解质代谢紊乱 脑疝形成 并发症及后遗症 脑积水脑实质损害脑出血脑神经障碍晚期后遗症发生率高 治疗 病因治疗抗生素 氨苄青霉素300mg kg d分次静滴 头孢噻肟200mg kg d分次静滴 头孢曲松100mg kg d静滴 氯霉素60 100mg kg d分次静滴 抗病毒 阿昔洛韦10mg kg 次 q8h 静滴 更昔洛韦5mg kg 次 bid 干扰素 静注人免疫球蛋白 抗结核 异烟肼INH15 25mg kg d 利福平RFP10 15mg kg d 450mg 吡嗪酰胺PZA20 30mg kg d 750mg 乙胺丁醇EMB15 25mg kg d 链霉素SM15 20mg kg d 750mg 强化阶段 巩固治疗阶段 抗真菌 两性霉素B 氟康唑 控制脑水肿和颅内高压 控制液体入量2 3ml kg h过度通气 将PaCO2控制于20 30mmHg静脉脱水剂 甘露醇0 5 1 0g kg 次 q4h q6h 30分钟滴完 脑疝时2g kg 次 甘油果糖5ml kg 次 1 2次 日 呋塞米1 2mg kg白蛋白 肾上腺糖皮质激素 地塞米松0