胆石症.docx

胆石症 胆道的解剖：胆道系统分为肝内和肝外两大系统。包括肝内、肝外胆管、胆囊以及oddi括约肌等。胆道系统肝内毛细胆管，开口于十二指肠乳头。胆石病是指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病，在人群中的患病率为5.6%，女性发病率高于男性。胆石的成因主要是胆道感染，代谢异常、致石基因等。1. 胆道感染 胆汁淤积、细菌或寄生虫入侵等引起的感染时2. 胆管异物 虫卵或成虫的尸体可成为结石的核心可促发结石的形成。3. 胆道梗阻 弹道梗阻引起胆汁滞留，滞留于胆汁中胆色素在细菌的作用下分解为非结合胆红素形成胆色素结石。4. 代谢因素 主要与脂类代谢有关脂类代谢异常可引起胆汁成和分理化性质发生变化使胆汁中的胆固醇成过饱和状态沉淀结晶形成结石。5. 胆囊功能异常 胆囊收缩功能减退胆囊内胆汁瘀滞又有利于结石的形成。6. 致石基因和其他因素 近年来研究表明，胆囊结石的发生由多种未确定的基因及环境因素相互作用而致。胆石的分类1. 胆固醇结石2. 胆色素结石3. 混合型结石一. 胆囊结石胆囊结石发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存主要鉴于成年人女性为多，男女之比约1：3 。病因胆囊结石是综合因素作用的结果主要与脂类代谢异常，胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关。病理生理饱餐或进食油腻食物后引起胆囊收缩，或睡眠时体位改变，导致结石移位，并嵌顿于胆囊颈部而导致胆汁排出受阻，胆囊强烈收缩发生胆绞痛。临床表现1. 症状 （1）腹痛表现为突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可将右肩部肩胛部或背部放射。常发生饱餐进食油腻食物后或睡眠时。（2）消化道症状常伴恶心呕吐厌食腹胀腹部不适等非特异性消化道症状。2. 体征 有时可在右上腹部触及肿大的胆囊。可有右上腹部压痛，若激发感染右上腹部有明显的压痛反跳痛或肌紧张，检查者将左手平放于病人右肋部拇指置于右腹直肌外援与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，是肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性。辅助检查B超检查可显示胆囊内的结石口服法胆囊造影可见胆囊内充盈缺损，ct及mri检查亦能显示结石处理原则1.手术治疗（1） 适应症：胆囊造影时胆囊不显影结石直径超过2厘米胆囊萎缩或瓷样胆囊 B超提示胆囊局限性增厚病程超过5年年龄50岁以上的女性病人结石嵌顿于胆囊颈部（2） 手术类型：切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法。 腹腔镜胆囊切除术 经腹胆囊切除术2.非手术治疗 对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可采取溶石或排石疗法常见护理诊断/问题1. 疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关2. 知识缺乏 缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识3. 潜在并发症 术后胆瘘护理措施1. 减轻或控制疼痛 根据患者疼痛的程度采取非药物或药物方法止痛加强观察：观察疼痛的程度、性质、发作时间，于饮食体位及睡眠的关系为护理治疗提供依据卧床休息：协助病人采取舒适体位，指导其有规律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果合理饮食：指导病人进食清淡饮食，忌油腻食物药物止痛：对诊断明确的剧烈疼痛者，可遵医嘱通过口服，注射给予消炎利胆或解痉止痛药，以缓解疼痛2. 为患者提供胆石症及腹腔镜手术的相关知识3. 并发症的预防和护理（1） 加强观察患者生命体征、腹部体征及引流液的情况，若病人术后出现发热、腹胀、腹痛或引流管引出胆汁样液体，应警惕胆瘘的可能（2） 及时处理胆瘘：一旦发现胆瘘征象，应及时报告医生并配合进行相应的处理二、胆管结石胆管结石为发生在肝、内外胆管的结石分类1. 根据胆管结石的发病的原因：可分为原发性胆管结石和继发性胆管结石2. 根据结石所在位置分为：肝外胆管结石和肝内胆管结石病因胆管结石的主要病因包括胆汁淤积，细菌感染和脂类代谢异常。临床表现肝外胆管结石：1.腹痛：发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧3. 寒战高热：系胆管梗阻并继发感染后引起的全身性中毒症状，多发生于剧烈腹痛后，T可高达39-40摄氏度，呈弛张热4. 消化道症状：多数病人有恶心、腹胀、厌食油腻食物。 肝内暗管结石：其临床表现于肝外胆管结石相似，当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。辅助检查1. 实验室检查 血常规可见白细胞和中性粒细胞比例明显升高，血清胆红素，转氨酶和碱性磷酸酶升高2. 影像学检查 B超检查可显示胆管内结石影近端胆管扩张。处理原则以手术治疗为主，原则为取出结石，解除梗阻和狭窄，去除感染灶，胆道手术后常放置T形引流管，它的主要目的是：1.引流胆汁和减压2.引流残余的碎石 3.支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄4.经T管溶石或造影。肝外胆管结石常用的手术方法：1. 肝总管切开取石加T管引流术：适用于单纯的胆管结石2. 胆肠吻合术：适用于胆总管扩张大于等于2厘米，胆管内泥沙样结石，不易手术取出者3. Oddi括约肌成形术：适应症同胆肠吻合术4. 经内镜Oddi括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿在壶腹部或胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除的病人。肝内胆管结石 已采取以手术为主的综合治疗1. 手术治疗:常用的手术方法有：（1）高位胆管切开取石 （2）去除肝内病灶（3） 胆肠内引流2. 非手术治疗的方法：（1）中西医结合，在手术解除梗阻，去除病灶及通畅引流的基础上，可配合针灸及服用消炎利胆类中药（2）经胆道镜取出残余的结石护理诊断/问题1. 疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关2. 体温过高 与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关3. 营养失调 低于机体需要量 与长时间发热及摄入不足有关4. 有皮肤完整性受损的危险 与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关5. 潜在并发症 出血 胆瘘及感染等护理措施1. 减轻或控制疼痛2. 降低体温，控制感染3. 营养支持，补充营养，维持水电解质平衡4. 防止皮肤受损 保持皮肤清洁，瘙痒剧烈者可药物止痒避免抓伤皮肤，注意引流管周围的皮肤，及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂氧化锌软膏，防止胆汁刺激损伤皮肤5. 并发症的预防及护理 出血的预防和护理 应绝对卧床休息，改善和纠正凝血功能 加强观察引流情况，若每小时引流量超过100毫升持续3小时以上提示病人可能腹腔内出血，应及时报告医生进行抢救。 胆瘘的预防和护理 加强观察病人，并妥善固定引流管，防止脱落，保持引流通畅，密切观察引出胆汁的量，颜色及性质 正常成人每日分泌的胆汁量约为800-1200毫升，呈黄绿色，清亮无尘渣 感染的预防和护理 采取合适的体位半作或斜坡卧位以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染 加强皮肤及引流管护理保持引流通畅以免胆汁引流不畅，胆管内压