脑胶质瘤的放疗靶区勾画ppt课件.ppt

脑胶质瘤IMRT的靶区勾画 1 1 脑部解剖2 脑胶质瘤3 影像学特点4 靶区勾画5 尚待解决的问题 2 脑部解剖 3 脑部解剖 4 脑部解剖 5 脑部解剖 6 脑部解剖 7 脑部解剖 8 脑部解剖 9 脑部解剖 10 脑部解剖 11 脑部解剖 12 脑胶质瘤 13 神经组织是由神经元 neuron 和神经胶质细胞 neurogliacell 组成 它们都是高度分化的细胞 都具有突起 神经胶质细胞简称胶质细胞 glialcell 广泛分布于中枢和周围神经系统 其数量比神经元多10 50倍 14 Grade Referstothewaytumorcellslookunderthemicroscopeandisanindicationofaggressiveness e g lowgrademeansleastaggressiveandhighgrademeansmostaggressive 15 1988年Daunas Duport提出来的的星形细胞瘤的四个形态学标准 1 细胞的非典型性 2 核分裂 3 内皮细胞增生 4 坏死 16 17 影像学 18 CTMRICT PET 19 CT 1 不是最佳的诊断技术 尤其对低分级胶质瘤2 可用于急诊3 当MRI不可行时用4 对高分级胶质瘤 脑膜瘤 A V畸形有一定价值5 主要用于制定治疗计划 20 MRI 检测 描述和特征化的最佳手段有功能显像 包括MRA MR波谱分析等可与CT进行图像融合检查时间长心脏起博器安装者 体内金属植入者不宜检查 21 MRI特点 左顶叶星形细胞瘤II级 T1WI像显示肿瘤呈长T1低信号团块 边界清楚 信号欠均匀 有明显的占位效应 T2WI像上病变呈长T2高信号影 肿瘤周边可见轻度水肿 22 MRI特点 矢状位及轴位T1WI上见右顶叶大面积脑回呈低信号影 中线轻度左移 T2WI上见高信号影 其间仍可见脑回 病理证实为胶质瘤II级 23 MRI特点 左顶叶星形细胞瘤II级 T1WI可见边界欠清的低信号影 T2WI可见长T2高信号影 使用造影剂以后可见节结状强化灶 周边可见水肿 24 MRI特点 轴位可见右颞呈囊性病变 周边见水肿 增强扫描见病变环状强化 可见壁节结 亦强化 术后证实为胶质瘤III级 25 MRI特点 右侧颞叶GBM MRI增强见环状强化 壁结节强化 内有坏死 26 CT PET 本底高 肿瘤和正常脑组织不易区分价格昂贵新的示踪剂应用价值正处于研究中暂不推荐常规使用 27 GTV CTV和PTV GTV 影像学上可以很好显示的肿瘤CTV 显微播散 影像学上无法显示PTV 在CTV上进一步外放 考虑了各种误差 一般采用边界计算公式 PTV 2 5 0 7 通常建议在CTV基础上外放0 5 0 6cm 28 靶区勾画 低分级胶质瘤高分级胶质瘤 29 低分级胶质瘤 放疗可能改善神经损伤 减少肿瘤复发放疗时机尚无定论 术后尽早放疗 复发后再进行放疗 化疗作用尚不明确 30 低分级胶质瘤 KarimAB AfraD CornuP etal从24个欧洲中心 共入组了1986年3月到1997年9月311名脑胶质瘤术后患者 随机分为两组 一组术后常规放疗54Gy 6w 另一组不行任何治疗 观察到肿瘤进展 出现临床症状恶化或影像学表明肿瘤增大 IntJRadiatOncolBiolPhys52 2 316 24 2002 31 低分级胶质瘤 五年随访以后 共有290 93 例患者可评价 5 yOS 照射组Vs观察组 63 Vs66 P 0 05 5年无复发生存 照射组Vs观察组 44 Vs37 p 0 02 中位进展时间 照射组Vs观察组 4 6yVs3 4y 32 低分级胶质瘤 EarlypostoperativeconventionalRTsuchasthatusedforthisprotocolappearstoimprovethetimetoprogressionorprogression freesurvival butnotoverallsurvival forpatientswithlow gradeglioma 33 II级胶质瘤 GTV MRIT2WI高信号区 或CT低密度区 即包括所有的水肿带 建议 CTV GTV 1 5 2 0cmPTV CTV 0 5 0 6cmCTV外放边界多少最好 目前尚缺乏有力证据 34 35 36 GTV为何如此勾画 复发模式 37 低分级胶质瘤复发模式 1995年 Pu等在红皮杂志上发表了一篇文章 共分析了 例患者将MRIT2WI高信号区定义为GTV照射后全部复发所有复发都在GTV内IntJRadiatOncolBiolPhys 2002 52 3 592 598 10 PuAT SandlerHM RadanyEH etal 38 低分级胶质瘤复发模式 2000 月 Mansur DavidB M D et c共分析了28例患者 I级7例 II级21例 II级者将MRIT2WI高信号区定义为GTV照射中位剂量为54Gy照射后13例复发 例I级 例II级 复发部位都在治疗区域内AmericanJournalofClinicalOncology 23 3 222 226 39 高分级胶质瘤 MRI等影像学检查能很好地显示大体肿瘤 显微播散 无法显示要求勾画前做好准备工作 采用合适的影像学检查 40 高分级胶质瘤 水肿评价肿瘤播散不可靠水肿范围可能较大脱水药和激素可减轻水肿 且作用随时间渐进所以水肿不推荐作为GTV或CTV的依据 41 高分级胶质瘤侵犯模式 大体肿瘤侵犯模式可预示显微侵犯模式肿瘤可局部外侵肿瘤细胞可沿白质侵犯 至 患侧大脑半球对侧大脑半球脑干可沿呈现 冲浪 式播散 42 对III IV级胶质瘤 看似正常的脑组织中也可能存在肿瘤 真正的CTV 全脑 43 44 为何不全脑照射 定位简单容易实施无需界定 但是 治疗毒性无生存优势 45 1989年ShapiroWR等 571例幕上 经组织学证实的成人恶性胶质瘤术后三周进行放疗加化疗 其中化疗分三组 BCNU BCNU 达卡巴嗪 BCNU 羟基脲 1980 1981年的患者接受了6020rads的全脑照射 并行化疗 1982 1983年的患者随机地分为二组 一组同前行全脑放疗 另一组先行全脑放疗4300rads 再缩野对肿瘤加量1720rads 两组均联合化疗 46 患者的中位生存期为11 3至13 8个月 29 至37 的患者活到了18个月 生存期无显著差异 结论认为 1 部分脑照射和全脑照射同样有效 2 放疗联合BCNU单药的疗效不比放疗联合上述两种化疗药 BCNU 达卡巴嗪 BCNU 羟基脲 的疗效差 JNeurosurg 1989Jul 71 1 1 9 47 target 推荐 GTV 增强扫描的影像学边界CTV 第一阶段 GTV 2 5cm 2 3cm 第二阶段 GTV 1 5cmPTV CTV 0 5cm 48 推荐剂量 总剂量60Gy 30f第一阶段 40 50Gy 20 25f第二阶段 10 20Gy 5 10f建议加Temozolomide同步或辅助 49 CT MRI融合 50 CT MRI融合 51 WhysuchCTV 数据来源 尸检 活检 肿瘤复发的临床经验 52 尸检 1980年Hochberg和Pruitt分析了35例 结果发现29例肿瘤细胞局限于大体肿瘤周围 cm的范围内 Neurology1980 30 907 911Halperin分析了11例 发现6例肿瘤细胞局限于大体肿瘤外1cm范围 全部肿瘤细胞局限于大体肿瘤外3cm范围内 IntJRadiatOncolBiolPhys1989 17 1347 50 53 活检 1987年Kelly等报道了40例患者 证明在MRIT2WI上可以显示肿瘤细胞 Neurosurgery1987 66 865 8741992年Watanable报道了18例 也得出了相同的结论 Neuroradiology1992 34 463 469 54 复发模式 1980年HochbergandPruitt分析了42例全脑放疗的患者 发现90 在 外2cm内的范围复发 Neurology1980 30 907 9111986年Choucair等报道了1035例高分级胶质瘤 405例GBM 90 以上在GTV内复发 JNeurosurg1986 65 654 658 55 复发模式 Liang等 JNeurosurg1991 75 559 56342例 全都在GTV外2cm内复发 Hess等 绿皮杂志1994 30 146 14966例 91 在GTV外2cm内复发 剑桥大学肿瘤系NeilBurnet等总结了800例高分级胶质瘤 仅此5例在GTV外2