五官影象学.doc

眼 部 影 像 诊 断 一、X检查及正常表现(一)、 X线检查方法 眼眶多块颅骨组成，相互重叠，为清晰显示眼眶各部分结构，需采取多种不同位置投照： 1、眼眶正位即柯氏位（Caldwell位）又称鼻颌位，常规位 置，主要显示：眼眶四壁及额筛窦。2、眼眶侧位（同头颅侧位）主要显示：金属异物，眼眶骨壁 病变深度及和蝶鞍的关系。3、眼眶斜位 即视神经孔位，视神经管眶尖前床突，方向： 前外下后内上斜行。(二)、眼 眶 正 常 X 线 表 现 1、眼眶的形态、大小和密度 四方形，两侧对称；3mmx4mmx5mm；透光度两侧相仿，低于鼻旁窦、眶上壁 额骨水平板（前）、蝶骨小翼（后）、泪腺窝（外）新月形致密影，上缘致密线为泪腺窝顶，下缘致密线为眶上缘投影。眶上切迹（内中1/3交界处）。3、眶内壁 上颌骨额突+泪骨（前）；筛骨纸板+蝶骨体（后）。眶内壁投影2到3条致密线影：后组筛窦纸板投影（外），前组筛窦和泪嵴（内）。4、眶下壁 颧骨+上颌骨+腭骨。中部见圆形眶下孔5、眶外壁 额骨颧突、颧骨额突（前）；蝶骨大翼。眶斜线/无名线蝶骨大翼颞侧切线投影。6、眶锥 蝶骨大翼组成。 （1）、眶上裂 上外壁交界区倒豆点状裂隙影，两侧呈倒“八”字形。内侧为蝶骨体，上缘为蝶骨小翼；下缘为蝶骨大翼。 （2）、蝶骨小翼 三角状致密影，为端接蝶骨嵴，前、中颅窝分界。 （3）、蝶骨大翼 眼眶、颞窝、中颅窝共有界壁。骨质菲薄，显影浅淡、透亮。 （4）、眶下裂蝶骨大翼与上颌骨眶突间裂隙。前连颞下窝，后连翼腭窝；内含眶下动脉、三叉神经上颌支等重要结构。 7、视神经管（斜位正面观圆孔即视神经孔） 构成 蝶骨体内侧壁与蝶骨小翼围城。 形态 卵圆/圆形。 大小 3-7mm，对称，相差小于1mm. 表现透亮，致密纤细影环绕二、眼部CT检查及正常表现 （一）、检查方法 1、扫描方位 横断（AX），冠状（COR）及矢状（SAG）。 、扫描方式扫描层面平行于人体基线（线）或听眦线（线），层厚层距：3/3或2/2mm。 3、图像显示 软组织窗：30-40wL，100-300ww；骨窗：350-700wL，1000-1500ww。 4、图像观察 横断位为常规方位，显示视神经，内、外直肌较佳；冠状位非常规位，显示上、下直肌及眼眶顶、底壁明显优于横断位。（二）正常CT表现 1、眼眶 骨性结构，由额骨、筛骨、蝶骨、腭骨、泪上颌骨和颧骨组成。 2、视神经 条状软组织密度影（类似于肌肉），宽度3-6mm，同层面难于全程显示 3、眼外肌 4直2斜，横纹肌。AX：上、下直肌呈宽带状影，内、外直肌窄带状影；COR：靠四壁的椭圆形影。 4、眼球 角膜+巩膜+脉络膜+视网膜=球壁即CT所称的眼环。CT不能分辨三层结构。球内：玻璃体（均质低密度影）和晶状体（梭形高密度影）。 5、球后脂肪及神经血管 眶锥内黑色低密度影及由其衬托的弯曲、条形中等密度影。 6、泪腺 眶外上方泪腺窝内，核仁状，中等密度影三、眼部MRI检查及正常表现 （一）检查方法 1、扫描方位 任意方位：AX、COR、SAG、Obliq-(沿视神经) 2、参数序列 SE，T1，T2，PD，STIR，MRA。 3、图象观察 以脑皮质为参照，高信号-白色影，低信号-黑色影，等信号-灰色影（类似脑皮质）。 4、优点 软组织分辨率高；多方位成像；无骨伪影；无辐射伤害（二）、正常表现 1、眶骨 构成 7块颅面骨组成。皮质呈低信号线影，骨松质呈高信号影。 2、视神经 T1、T2加权像均呈中等信号影。球内段、球后段、管内段及颅内段均清晰显示视交叉 AX 倒“八”字形（交叉前）；正“八”字形（交叉后）。三维重建 视神经-视交叉-视束呈典型的“X”字形。COR 视神经呈类圆形，视交叉呈横条形。结构：视神经周围硬膜下腔、蛛网膜下腔T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，高分辨MR能区分视神经纤维、视神经鞘膜和鞘膜下腔。3、眼眶血管 “流空效应”黑色低信号影。眼动脉由海绵窦发出走行于视神经和上直肌间，眼眶静脉 上静脉行于上直肌之下，下静脉行与下直肌之上。4、眼外肌 4直（AX显示较好）2斜（COR显示较好），均呈中低信号影。5、眼球 （1）、角膜 低信号影（纤维板）。 （2）、晶状体 外层（囊膜+囊膜下上皮+基质皮层）T1、T2均呈高信号影。内层 （基质核层） T1、T2呈中低信号影。3、眼环 球后2/3结构，视网膜、脉络膜和巩膜组成。前二者T1、 T2均呈中等信号。后者内缘呈低信号（富含胶质和弹性纤维）。（4）、房水、玻璃体 水样信号影。6、眶脂体 T1、T2均为高信号影。眼 部 常 见 病 的 影 像 诊 断一、视网膜病变：视网膜脱离、视网膜母细胞、Coats病。 二、葡萄膜病变：脉络膜血管瘤、脉络膜骨瘤、脉络膜黑色素瘤。三、眼眶炎性病变：蜂窝组织炎及脓肿、炎性假瘤。四、眼眶肿瘤及肿瘤样病变：海绵血管瘤、静脉性血管瘤、毛细血管瘤、视神经胶质瘤、视神经脑 膜瘤、神经鞘瘤。五、内分泌性眼病：眼型格氏病。六、血管畸形：静脉曲张、动-静脉血管畸形、颈动脉-海面 窦瘘一、 视 网 膜 病 变 视网膜结构 ：分层 上皮层1-9 层，色素上皮层第10层，两层粘 合疏松网脱解剖基础。 血供 内5层视网膜中央动脉供血，外5层脉络膜 毛细血管供血管供血。 屏障 血视网膜屏障 脉络膜视网膜屏障（一）、视网膜脱离分类 原发性（裂孔性）,继发性 非裂孔性、牵拉性 病理 高度近视、无晶状体眼、外伤视网膜变性/玻璃体牵拉 视神经上皮层破裂液化玻璃体进入新鲜网脱玻 璃浓缩、纤维增生收缩陈旧性网脱。炎症、肿瘤等渗出液体集结网脱（无裂孔）CT、MRI表现 程度 轻度 新月形；中度 梭形；重度 半球形 ；全脱典型者呈“V”字形。 液体成分 一般水样密度，长T1WI、长T2WI信号，高蛋白含 量密度增高，T1WI呈中等信号。 一般新鲜者蛋白含量低，陈旧者含量高，MRI信号推测脱离时间。诊断鉴别要点 平扫及增强均无明确结节影。（二）、视网膜母细胞瘤 病理特点 1、胚胎性恶性肿瘤：视网膜颗粒层/神经节细胞层起源。 2、具有遗传性， 3、单侧发病/先单侧双侧发病（40%）。 4、钙化率高，80%-90%。 5、自行退化消失。6、三侧性视网膜母细胞瘤：双眼视网膜母细胞瘤眼+松果体瘤/鞍区原发性视网膜母细胞瘤。 7、发病年龄 绝大多数小于3岁。X、CT表现 1、X线：眶内密度增高，沙粒状钙化，视神经孔扩大， 变圆，皮质变薄。 2、CT：球内外大小不等软组织肿块伴钙化，邻近结构不 同程度受压、移位并侵犯形态增大、密度异常。 3、MRI、病灶以中、低信号为主，钙化均为低信号影。肿瘤X、CT分期 期 ：眼内期，肿瘤局限于球内 期 ：眼外期，肿瘤经巩膜筛板侵犯视神经/直接穿破巩膜 进入球外 ：眶外期 沿视神经侵入颅内；侵入巩膜经血行至全身 诊断鉴别要点 200Hu）1WI、T2WI均呈底信号。诊断鉴别点 眼环骨化性肿块无强化、无眼球萎缩及眼内结构 破坏。(六)、脉络膜黑色素瘤 临床病理 成人（中老年）最常见，单侧发病。葡萄膜黑色素细胞起源（绝大多数含黑色素，少数不含黑色素*）肿瘤细胞增殖优势沿脉络膜平面/巩膜面发展扁 平状结节状肿块穿破Bruch膜蘑菇状肿块影（广基-狭 颈-大头）渗出、坏死、涡静脉受压继发青光眼、网 脱。CT、MRI表现 早期眼环局限性增厚，密度均匀，伴网脱时原发病灶被掩盖；穿破Bruch膜后形成典型的半球形/蘑菇状软组织肿块,密度不均，中等度强化。T1WI呈高信号，T2WI呈低信号，与绝大多数肿瘤相反（因黑色素瘤所含黑色素具有顺磁性效 应）。无色素性瘤黑色素瘤T1WI、T2WI均呈中等信号诊断鉴别点 成人无钙化的明显强化的软组织肿块， T1WI呈高信号，T2WI呈低信号。（七）炎性假瘤 临床病理 眶内软组织慢性、非特异性、增殖性炎症所形成的肿块样病变 即炎性假瘤（inflammatory pseudotumor）。中年、单侧多发，病情多呈慢性经过，眼球突出和疼痛为主要 表现，抗生素及激素有效，常复发。、 病理主要改变：眶内软组织（特别是眼外肌）弥漫性淋巴细胞浆细胞浸润，纤维结缔组织增生，血管增生、血管壁变性，形成不定形纤维疤痕或肿块样病灶。 CT、MRI表现 眶内球外不定形、不均质软组织影，中等密度/信号，轻中度强 化，单独或同时侵犯眶内软组织：巩膜球筋膜炎眼环增厚， 视神经炎视神经增粗，肥大性肌炎眼外肌增粗。分型 肿块型、弥漫型、泪腺炎型、肌炎型1、肿块型 球外类圆型软组织影，常包绕眼球及眼外肌附着点， 伴眼环增厚（前型）；侵犯视神经（后型）2、弥漫型 球后大片软组织影掩盖眶内结构呈“铸形”改变3、泪腺炎型 泪腺（睑叶、眶叶）肿大，骨质常无异常4、肌炎型 眼外肌肥大，常累及肌附着点鉴别要点 炎性假瘤 眼型格氏病 眼外肌增粗累及肌附着点 眼外肌腹增粗不累及肌附着点 眼环增厚、强化 眼环无增厚、强化 球后常见不定形软组织影 球后较“干净” 有炎性症状，抗感染有效 无炎性症状 炎性假瘤 淋巴瘤 单眼、单肌受累 双眼、多肌受累 外、内直肌最常见 内直肌最常见 眼外肌增粗累及肌附着点 眼外肌腹增粗不累及肌附着点 炎性假瘤(肿块型) 继发性脑膜瘤 类圆/锥形,轻中度强化 扁平状(肌锥外)明显强化 邻近骨质无增生、破坏 邻近骨质增生、破坏 炎性假瘤(肿块型) 泪腺肿瘤 肿块多不规则，境界不清 良性者清，明显不同 可双侧发病 单侧为主 生长方向向前为主 生长方向后前为主 无原发灶及明确炎症病史情况下，转移性肿瘤与本病难以鉴别，皮质激素诊断性治疗有助于鉴别（八）、海绵状血管瘤 临床病理 成人（30-50岁）最常见，眼球轻度正前方突出，视力常无 影响（眶尖部除外）。 病理主要为由充满血液的窦状间隙组成，有包膜、纤维间 隔。与体循环相对隔离，血流缓慢：栓塞、出血、含铁血黄素沉着。晚期纤维化、钙化。可多发。 X、DSA 眼眶密度增高，轻度扩大，可见静脉石。 DSA可能无帮助 CT、MRI 平扫眶内类圆形中等密度/中等T1WI、长T2WI信号肿块影，多明显均匀/不均匀强化，延迟呈显“渐进性”强化（具有特征性）。不强化不能作为排除诊断的依据!可见钙化/静脉石及眶尖区三角形眶质体残留影（具有相对特征性）。（九）、视神经胶质瘤（glioma of optic nerve ） 临床病理 10岁以下（4-6岁最多见）儿童，早期视力障碍，眼球轴性突出。 起源于神经胶质，星形细胞型（儿童），胶质细胞型（成 人），具有浸润性。X线表现 早期（）；中期眼眶、视神经孔扩大，但骨皮质完整；晚期眶骨破坏，交叉沟增深，蝶鞍呈“W”/梨形。CT、MRI表现 视神经增粗、扭曲、成结或成纺锤形等低密度/中高信号影，境界清，密度/信号尚均匀，轻中度强化。部分侵犯视交叉呈颅眶沟通瘤表现（相对特征），部分视神经边缘（AX、SAG）/周围（COR）脑脊液信号影环绕（特征性表现）。（十）视神经脑膜瘤（原发型） 临床病理 中年女性多见，先有眼球突出，后有视力障碍。起源 蛛网膜纤维母细胞/硬脑膜内皮细胞。早期视神经 增粗，晚期视神经萎缩。组织学分类：砂粒型、纤维细胞型、上皮型、脉管型和肉瘤型。 继发型起源于眶骨膜、异位蛛网膜颗粒细胞；也可由发生于嗅沟、蝶骨嵴、视交叉的脑膜瘤入侵形成。 X线表现 眼眶扩大，密度增高，可有钙化。视神经孔、眶上裂扩大,形态不规则边缘骨质增生和/或破坏。 CT、MRI表现 视神经管状增粗，扭曲，典型者呈纺锤形。等高密度/等 低信号，明显强化，典型表现呈“双轨征”沿视神经长轴层面上可见脑膜瘤组织呈等高密度/明显强化的高密度影紧邻等低密度（未受侵，无强化）的视神经两旁犹如轨道样故名：“双轨征”。眶尖骨质可破坏，但视交叉不受累。 （十一）、皮样囊肿 临床病理 胚胎早期上皮与硬脑膜相贴其间出现颅骨如小块上皮夹留皮肤附件发育、分泌囊肿皮样囊肿（含真皮、皮下 组织、皮肤附件结构） 表皮样囊肿（不含皮肤附件结构） 颅缝处颅骨类圆形骨缺损、边缘硬化。CT、MRI表现 眼眶外上方肌锥外类圆形混杂密度（低水、脂肪；高毛 发、囊壁脱落物、钙化；中等多中成分混杂）/混杂信号（长T1WI长T2WI水样物质；短T1WI、中长T2WI肪、类脂；中等 T1WI、T2WI多中成分混杂）影。边缘无/环状强化，邻近骨质压迫性缺损，边缘硬化。诊断要点 特定的解剖发生部位，特殊的形态、密度/信号及骨质改变。十二、眼型Graves病仅有眼部症状，无甲状腺功能症状Graves病称为眼型Graves病临床病理免疫性反应炎性细胞浸润脂肪、结缔组织水肿肌肉变性纤维化。 双眼发病，眼球突出，角、结膜炎。CT、MRI表现 1、眼球突出，双侧多见；2眼外肌对称性增粗，肌腹为主；发生次序：下内上外；3、眶脂体容量增大；4、晚期“中毒性”视神经炎。十三、颈动脉-海绵窦瘘（carotid-cavenrnous sinus fistula） 临床病理 颈动脉与海绵窦异常交通动脉压灌注海绵窦海绵窦扩大压力动脉血逆流眼上、下静脉眶内静脉汇流受阻眶内静脉扩大、眶脂体及眼外肌水肿眼球突出。 分类 病因 外伤性、自发性、先天性。 解剖关系 颈内动脉-海绵窦瘘、颈外动脉-海绵窦瘘 临床严重度 高流量（外伤性），低流量（先天性） 搏动性突眼、眼部血管怒张、头疼。 X线（DSA）、CT表现 颈内动脉造影造影剂由颈内动脉直接进入海绵窦眼上下静脉早期显影大脑前、中动脉显影欠佳（静脉短路）“窃流现象”。 CT ：眼上静脉扩张呈位于视神经和上直肌之间的弯条软组织影，明显强化（血栓形成者则无强化），由眶上裂进入海绵窦明显扩大。外伤性改变。 MRI表现 兼有X线、CT两方面优点。主要表现；1、眼上静脉扩张、 增粗，海绵窦扩大；2、扩扩张的眼上静脉、海绵窦呈黑色信号（流空效应）；3、明确有无血栓形成（流空效应消失， 腔内见高信号影游离的高铁血红蛋白）；4、眼外肌、视神经充血增粗，信号升高。十四、眼部外伤X线、CT所见 1、眼眶爆裂骨折：内下壁常见，内壁伴筛窦积液；下壁即上颌顶壁骨折见特征性“悬滴征”。 2、眶内积气、积血。 3、眼球挫伤：网脱；晶状体脱位；眼球破裂。 4、视神经挫伤：增粗、断裂。 5、眶内异物（定位）： 1、简述眼球突出的CT/MRI的病因学诊断评价。2、简述眼环的MRI表现及网脱的MRI病因学诊断评价。咽 部 影 像 诊 断 一、检查方法（一）、X线检查 1、平片 颈部侧位良好显示含气的咽喉部、颈段气管及颈段食管软组织影。 2、体层摄影 多轨迹体层摄影显示咽喉部结构，清楚显示声门各区解剖及所发生病变地侵犯范围。发“E”检查能了解声带功能。 （二）、CT扫描 1、鼻咽部轴位：硬腭颅底，5/5mm，层面平行于硬腭；鼻咽顶须冠状位扫描。 2、口咽部扫描：轴位（AX），3/3mm，硬腭会厌。 3、下咽及喉部：AX， 3/3mm，下颌角平面胸腔入口，发“E”检查能了解声带功能。 4、增强扫描：明确病变性质、解剖比邻，特别与颈动静脉关系。 二、 咽 部 正 常 影 像 表 现（一）、鼻咽部 1、X线表现 侧位：充气透亮影，顶后壁软组织影下缘连续、光滑凹面向下的完整大弧度，儿童增殖体肥大局部反向下凸。顶后壁厚度：成人4-5mm,儿童5-8mm。 2、CT表现 （1）鼻咽腔 方形，长方形，双梯形：侧壁上有2个凹陷， 1个凸起，由前向后依次为咽鼓管开口、咽鼓管圆枕及咽 隐窝。 （2）咽旁软组织 内外依次为：咽旁区、咽旁间隙、颞下窝区；前后依次为：腭帆张肌、咽鼓管开口、腭帆提肌, 咽鼓管圆枕。 （ 3 ）咽后软组织 两侧梭形纵行软组织影为头/颈长肌，其 间凹陷为咽缝：小脂肪三角中间短纵形软 组织影。 （二）、口咽部 1、X线表现 前缘凹凸不平软组织影，前上至后下：软腭、悬雍垂。后壁厚度较一致：儿童8mm，成人低于5mm。2、CT表现 类圆形含气影，前中区块状软组织影为舌，由此 上下外对称肌性组织：颏舌肌、舌骨舌肌、茎舌肌、下颌舌骨肌、二腹肌前腹。三、咽部肿瘤 （一）鼻咽癌 临床病理 生长方向 ：上行型、下行型和上下行型黏膜面型、腔内型和深部（黏膜下）型 形态学分型：隆起腔内型、扁平黏膜面型和深部浸润型。 扩散途径 1、颅外蔓延 黏膜下前后鼻鼻腔、筛窦、眼眶。 侧咽旁间隙、翼腭窝、颞下窝 后茎突后间隙后组颅神经 下口咽部 2、颅内蔓延 （1）咽旁间隙筋膜面蝶骨大翼卵圆孔三叉神经 （2）破裂孔颈动脉管/碟窦/后组筛窦颅内（海绵窦） 3、颈淋巴结转移 4、血性转移临床表现 1、耳部症状 渗出性中耳炎 2、鼻部症状 回涕带血 3、眼部症状 上眼睑下垂、复视、斜视等（海绵窦综合症） 4、头痛 5、颅神经损害 6、颈淋巴结肿大 X线表现 鼻咽顶后壁软组织上凹弧线影局限性反向下凸可伴颅底骨质 破坏。 CT表现 1、鼻咽侧壁形态僵直，正常解剖结构变形消失咽鼓管圆 枕增大、咽隐窝消失，腔内软组织肿块。 2、鼻咽腔周围间隙侵犯 3、颈动脉间隙受累4、翼腭窝、颞下窝侵犯 5、颅底侵犯 6、颅内侵犯 7、继发改变 渗出性中耳炎MRI表现 T1WI能较早发现咽黏膜间隙病灶，软组织分辨率极高，清晰显示肿瘤沿筋膜、神经血管束、脂肪-肌肉界面侵犯情况。 Gd-DTPA增强清晰显示病变部位、范围、浸润深度及肿块内在结构。 复发 放疗后纤维化 病变形态结节状为主 片块状为主 有一定占位效应 占位效应不明显 T1WI、T2WI呈中高信号 T1WI、T2WI低信号 有强化 强化不明显二、鼻咽部纤维血管瘤 临床病理 男性、10-25岁、反复大出血男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤。内分泌失调、炎症等颅底骨胚胎软骨膜/骨膜异常增殖颅底自然孔道、骨缝蔓延腔内软组织肿块、邻近 骨质膨胀性破坏。 影像表现 鼻咽顶后不规则软组织肿块，境界不清，与肌肉密度相 似；明显强化，邻近骨质膨胀性破坏。MRI见部分较粗血管 圆点状/弯条状流空信号影。DSA见颈内动脉供血，瘤体高密度染色，供血动脉增粗。喉 部 影 像 诊 断 一、检查方法（同咽部） 二、喉部正常影像表现（一）、正常X线表现 喉部侧位像： 1、喉软骨：密度不均匀（钙化不均），甲状软骨呈四方形， 前上角突出（喉切迹）。舌骨呈横置“L”形，环状软骨呈 短条状。 2、会厌：新月形/树叶状，软组织密度影。 3、会厌沟：会厌舌(前上面)与舌根间透亮区。 4、杓会皱襞：会厌上缘与杓状软骨后部间浅淡细线影，1-2条。 5、会厌前间隙：会厌之前、会厌沟之下、甲状舌骨膜之后的三 角形软组织影（脂肪为主）。 6、喉前庭：会厌喉面、两侧杓会皱襞及两侧假声带之间的三 角形透亮影。 7、会厌根部与杓状软骨间两条相对弧形影为假（上）、真（下）声带，其间梭形透亮影即两侧喉室的重叠影，且均重叠于甲状软骨上。 喉部体层摄影（附图）（二）正常CT表现 1、喉软骨： 甲状软骨、环状软骨、杓状软骨、楔状软骨及小角软骨。甲状软骨切迹AX像上相互分离呈倒“V”字形层面为确定声带的标志层面之一。 位于环状软骨上成对的三角形杓状软骨基底部向前突 起的声带突是确定声带层面的最好标志。 位于杓状软骨顶部的小角软骨是确定假声带层面的标志。 环状软骨是喉部最下面的软骨支架，印戒状，完全钙化后皮髓质分清。 2、喉部表面软组织： 杓会厌皱襞、真、假声带。 杓会厌皱襞为成对、斜形薄片状软组织影，分隔喉前庭与梨状窝。 假声带附着于甲状软骨板内侧的两条平行带状软组织影。 真声带包裹声韧带，前附着于前联合（厚度小于2mm），后附于杓状软骨的声带突（三）喉深部软组织： 三个喉深部软组织间隙：会厌前间隙、喉旁间隙（两侧）。 会厌前间隙：倒三角形低密度影（脂肪） 上自舌骨，下至前联合 前面 ：舌骨 后面：会厌 侧面：喉旁间隙、甲状舌骨膜、甲状软骨 喉旁间隙： 月牙状低密度影 内侧：杓会厌皱襞 外侧：甲状舌骨膜、甲状软骨 后侧：梨状窝三、喉部良性肿瘤 种类 繁多：乳头状瘤、血管瘤、脂肪瘤、软骨瘤、淀粉样瘤、神经性肿瘤及淋巴瘤、腺瘤等。 临床、影像特点： 乳头状瘤：儿童多见，常多发 血管瘤： 婴幼儿多见，可见静脉石 脂肪瘤： CT示脂肪密度特征，MRI 均为高信号 软骨瘤： 与喉软骨关系密切，见点条状钙化 淀粉样瘤：CT中高密度不规则结节，MRI T2WI低信号 四、喉部恶性肿瘤 起源于上皮组织，90%以上为鳞癌；起源于支持组织（罕 见）有软骨肉瘤、淋巴瘤等。 早期临床症状：声嘶异物感；颈淋巴结肿大 分型 声门型 、声门上型、声门下型、梨状窝型各型喉癌的基本影像学表现： 基本X线表现：局部软组织增厚/肿块，喉及气腔影狭窄甚至闭 塞； 基本CT线表现：软组织增厚/等、稍高密度肿块，形态不规 则，可坏死，瘤周水肿。可强化； 基本MR线表现：形态同上，信号与肌肉相似，可不均匀，Gd-DTPA有强化、声门癌（glottic carcinoma）: 临床病理特点： 60%起源于真声带，3/4位于真声带前1/2恶性程度低，淋巴转移率低最容易向前经前联合侵犯对侧声带很少向后侵犯 影像学表现： 基本表现; 前联合厚度大于2mm提示其受侵 甲状软骨下缘出现软组织重块声门下受侵杓状软骨旋转前移后联合受侵肿瘤下侵超过声带突5mm声门下侵犯 声带固定甲状软骨、环杓关节、声带肌及声门下（喉返神经）受侵2、声门上癌（supraglottic carcinoma） 临床病理特点 范围：会厌顶喉室即声带上缘 分型：前组型会厌边缘型杓会厌皱襞 后外侧型喉室、甲声带 淋巴转移率高，预后差，易侵袭会厌前间隙、梨状窝和喉外结构 影像学表现 基本表现3、声门下癌（subglottic carcinoma） 临床病理特点范围：真声带至环状软骨下缘，淋巴转移率高（气管周围淋巴结），原发性少见 影像表现 基本表现 “肩样征消失”声门下侵犯 声门下黏膜增厚大于1mm声门下侵犯4、喉软骨侵犯的影像学评价 X线表现：钙化软骨内见透亮区 软骨轮廓消失伴附近软组织肿块 CT表现（HRCT主要评价手段）：肿瘤与软骨分界不清，邻近骨皮质中断； 软骨轮廓消失，软骨碎片移位软组织肿块向外扩展突破软骨边缘侵入颈部软组织 部分软骨（杓状软骨 ）见成骨性改变缺陷：软骨微小侵犯难于显示，与钙化不全/不均不易区分。 MRI表现： 软骨微小侵犯显示明显优于CT： 软骨本身不论钙化不全/不均或未钙化均为中低信号，肿瘤 浸润即呈中高信号即使微小侵犯；而已髓腔化的软骨髓腔呈高信号 （T1WI），肿瘤则呈低信号。5、鉴别诊断 声带息肉（声带小结、single node）:轮廓光,带蒂,基地无浸润,声带前中1/3处好发,声带运动良好。 乳头状瘤:儿童、多发、带蒂,基地无浸润,声带运动良好。 喉头水肿：双侧对称、表面光、声带运动良好。 声带麻痹：声带边缘光整，无增厚，喉腔内（-）。 1、简述喉癌的CT/MRI的基本表现、侵犯喉软骨的评价及鉴别 诊断。2、 简述喉部组织的基本CT表现。耳 部 影 像 诊 断 中耳、乳突均为骨性结构中中空的含气腔室，具有良好的天然对比，非常适合X线检查；但结构复杂，须多角度投照。目的 X线：了解有无炎症，乳突类型及有无发育变异。 CT、MR：明确有无小胆脂瘤，观察听小骨、内耳迷路等结构以期判断肿瘤等侵犯范围，耳聋的原因等。 检查方法（）X线平片 25侧斜位（Schuler），主要X线表现(附图)。（二）CT、体层摄影(附图)。（三）HRCT 四要素：高KV；骨（Bone）算法；薄层；小视野（F OV）靶重建（几何放大法）。（四）MRI 仅限于听神经、膜迷路等检查二、X线解剖及正常表现1、解剖径路 无数乳突小房乳突窦口鼓窦鼓窦入口鼓室咽鼓管鼻咽腔。从小房至鼻咽腔其内称粘膜均相互连续。2、微观X线解剖影像 气化良好者：小房清晰，骨壁锐利； 气化不良者：小房较清晰，骨壁光整，骨隔厚； 硬化（无气化）者：小房无，骨隔厚而致密。 上述3种排列组合形成以下几种乳突类型：3、宏观X线解剖影像 气化型乳突 ：乳突呈蜂窝状，小房透亮，骨壁锐利，骨隔菲薄、均匀。 板障型乳突：小房小而少，显示欠清，骨隔厚而致密，结构如同松质骨。 硬化型乳突：乳突区一片致密，浓白，无结构可分。 混合型乳突：兼有上述几种表现。4 特殊解剖 Prussaks space Korner隔 听小骨骨膜嵴间距 三、耳部正常CT和MRI表现（一）横断位（由低高）： 1、颈动脉水平段层面 2、鼓岬层面 3、外耳道上部层面 中鼓室内哑铃状结构呈弧形排列，自外前后内：锤骨颈、砧骨长突远段、镫砧关节、镫骨小头。锤骨颈于鼓室前壁锤骨韧带附着的鼓室小突正对，据此 判断有无锤骨移位。鼓室后壁凹凸不平：面隐窝（外浅凹）锥隆起鼓室 窦（内侧深凹）。 4、前庭窗层面5、锤砧关节层面 上鼓室内两个重要结构：锤骨头、砧骨体。两者形似葫 芦状，前部卵圆形锤骨头、锤砧关节、后部三角形砧骨体和砧骨短突。锤骨头上鼓室外侧壁间距：3mm。 间距增大：听骨内移，上鼓室外侧壁破坏。间距缩小：粘膜增厚或骨质增生。 上鼓室呈底边朝前的三角形结构，内侧壁“V”型透亮影： 短臂面神经迷路段；长臂面神经水平段。 岩骨内一宽大管形结构内听道（两侧相差小于2mm） 6、外侧半规管层面 7、鼓窦入口层面 （二）、冠状位 外耳道前缘茎突 1、外耳道前缘层面 2、锤骨层面： 分部：鼓室分上、中、下三个部分。 听骨链：锤骨头（圆形）锤骨颈、柄（棒状形态）鼓膜嵴：上鼓室外侧壁以外耳道上壁所形成的盾板样结构，两者 相交呈光滑的锐角。 Prussaks腔嵴鼓膜上隐窝：位于听小骨与鼓膜嵴之间的狭小腔隙宽度小于1mm。 外侧壁鼓膜松弛部和上鼓室外下壁； 内侧壁锤骨头、颈及砧骨体； 前上壁锤骨外侧韧带； 下壁锤骨短突； 后壁（孔）通上鼓室。 耳蜗：岩骨内蜗牛样结构，上方点状透亮影：面神经迷路段内上方点状透亮影：面神经水平段3、锤骨头及砧骨体平面：4、砧骨长突层面：5、前庭窗层面： Korners隔：鼓窦外上壁斜向内下方的楔形薄条状骨隔，系岩鳞缝骨化形成，是判断胆脂瘤扩散范围的一个剖标志。6、圆窗层面：7、面神经垂直段层面： （三）、正常MRI表现：（四）、影像方法的选择： 1、听力丧失： 感音性耳聋：首选MRI（必要时T1增强） （单侧性） 颅脑MRI 感音性耳聋：年龄大于55岁，老年性耳聋最有可能首选听力 （双侧性） MRI检查伤失 Paget病，首选HRCT类型： 年轻人，耳硬化征最有可能，首选HRCT 儿童，首选CT（耳蜗畸形和前庭导管综合征） 传导性耳聋：首选HRCT 混合性耳聋：首选CT，CT（） ，MRI（观察CPA ） 2、血管性肿块： 外耳道、中耳血管性肿块CT 颈静脉窝肿块MRI CT、MRI显示富血供肿块DSA3、耳鸣眩晕 搏动性耳鸣CT，（），MRI 血管畸形血管造影DSA 单纯性耳鸣MRI 炎症和术后耳鸣CT，（），MRI4、面瘫 神经核和核上水平、脑池段、内听道段、乳突段、茎乳段和腮腺段 神经核和核上水平MRI 脑池段、内听道段MRI（T1增强） 慢性中耳炎、胆脂瘤面瘫CT 乳突段、茎乳段和腮腺段MRI（薄层矢状位）四、常 见 病 的 影 像 诊 断 （一）急慢性乳突炎病理： 急性化脓性中耳炎鼓室、窦及小房内粘膜肿胀、渗出 粘膜坏死，小房间隔吸收含脓液的小房融合成大脓腔听小骨骨隔破坏，死骨形成，骨髓炎慢性乳突炎（1）、（2）、（3）（1）单纯型：粘膜慢性充血，纤维组织增生，听小骨部分破坏，骨质增生硬化，气化小房骨壁增厚、致密（2）肉芽肿型：除上述外，尚有肉芽组织增生及息肉形成，周围骨壁硬化。（3）胆脂瘤型：X/CT表现：乳突密度均匀性增高，小房间隔模糊不清，内见渗液，粘膜肿胀乳突均匀、致密，小房间隔不连续乳突区见较大透明空腔，CT上见脓腔形成听小骨消失，密度不均，增高和破坏。（二）胆脂瘤 临床病史：流脓史，流豆渣样物史，传导性耳聋。 由外耳道上皮经鼓膜穿孔部长入鼓室，由上皮脱落细胞角化物质及胆固醇结晶堆积并由鳞状上皮包裹而形成肿块性病变。根据起源部位： （1）鼓膜松弛部型：Prussaks space上鼓室鼓窦入口鼓窦乳突 （2）鼓膜紧张部型：鼓窦乳突窦入口乳突本病好发于硬化型、板障型乳突影像学表现（1）早期外耳道后上方（上鼓室区）骨质密度减低，皮质线断裂，开口扩大，并逐渐向后上方扩展终与鼓室、乳突窦破坏区相连，呈肾形或马蹄形，并有慢性乳突炎表现。（2）体层CT（骨性结构改变）a、鼓膜嵴变钝、短、消失b、听小骨、鼓膜嵴间距增宽c、听小骨密度减低，破坏，消失d、上鼓室、开口区、鼓室扩大，骨隔消失大空腔，边缘硬化e、Korners隔变短、消失f、脑板、乙状窦前缘骨质吸收，中断，后期伴骨质硬化，局部钙化g、外半规管外侧壁吸收破坏，致乳突窦与膜迷路相通外半规管瘘。（3）CT、MRI（软组织结构）于扩大的窦、室内及硬化，缺损区见不规则软组织影，C+无强化，MRI，T1WI信号与肌肉相似。（三）中耳乳突炎常见并发症1、耳后骨膜下脓肿2、岩尖炎3、迷路瘘管4、面神经管破坏5、颅内并发症：脑膜炎、硬膜外囊肿、脑炎、脑脓肿、乙状窦栓塞（四）耳部肿瘤一、中耳癌影像特征：以中耳为中心的骨质破坏伴软组织肿块，并向周围侵犯二、血管球瘤定义及来源：分型 （1）鼓室