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扣眼穿刺法 1 主要内容 扣眼穿刺法简介 1 如何建立扣眼隧道 2 扣眼穿刺法的优缺点 4 扣眼穿刺法要点 3 5 扣眼法穿刺应用改进 2 发展史 美国肾病基金会 NationalKidneyFoundation NKF 临床实践指南中指出 扣眼法是有效防止动静脉内瘘并发症的最佳穿刺方法 扣眼穿刺法在日本和欧洲国家已经开展30余年在北美如美国和加拿大也得到广泛的认同和推广 13个国家在用国内2007年由浙江邵逸夫医院首先开展 越来越受关注 3 优缺点 它只能用于自体动静脉瘘 穿刺成功率高 不会形成密密麻麻的瘢痕 极大降低了血管瘤 血管狭窄 血栓等血透并发症发生 减少血肿的形成 没有增加患者感染率和血栓形成的风险 延长内瘘使用寿命 能降低患者焦虑 疼痛 是尿毒症患者比较理想的动静脉穿刺方式 值得推广 但这项技术最大的缺点就是护士的配置问题 要求护士具有熟练的穿刺技术并随患者固定排班 4 影响因素 患者在两次透析问体重的过度增长会导致血管壁上的入口和隧道移位 在穿刺时遇到阻力后需略微改变角度痂的影响因素钝针穿刺的手法肢体位置的摆放是重要因素之一 如果不是按最初形成隧道时的位置摆放 将引起隧道扭曲 可导致穿刺失败 增加假隧道的形成几率 操作程序不一致 如是否用止血带 用止血带后血管充盈 易引起血管壁上的入口和隧道的移位 5 同一进针点同一进针角度同一进针深度钝针清除血痂只能用于自体动静脉瘘 扣眼穿刺技术 6 扣眼穿刺法简介 1984年由Kronung重新命名为 扣眼穿刺法 ButtonholePunctureTechnique 包括2个阶段 先建立扣眼隧道 然后使用钝针进行穿刺 7 ZvzzvvzzvzvzvzvzvzvvzzvzvzvzvzvzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzxxxxxxxxxxxxxxxqhgtrTr4 扣眼穿刺技术介绍 扣眼穿刺最大的优势 降低患者焦虑 疼痛 提高患者满意度穿刺成功率高没有增加患者感染率和血栓形成的风险 A Flynn A Linton BendigoHealthDialysis Australia 8 9 PhotocourtesyofMedisystemsCorporation 锐针和钝针的区别 9 步骤 首次穿刺由一位经验丰富的护士 认真的进行内瘘和动静脉穿刺点的的评估 动脉穿刺点距离内瘘吻合口5cm以上 隧道的形成 三同一定 隧道形成后要及时改用钝针穿刺 10 隧道形成方法 1内瘘锐针穿刺法 专人法2隧道器放置法 11 同一进针点同一进针角度同一进针深度 专人法 12 内瘘锐针穿刺法 三同一定固定1名经验丰富的护士进行操作 选择合适的穿刺部位和方向 每次穿刺前去除覆盖在穿刺点上的痂 针尖朝上 针体与皮肤成20 25 进针 进人血管后放低角度 平行轻轻地推人血管 此后每次都以相同的穿刺点 相同的角度 相同的深度进行穿刺 这是隧道形成的关键 一般6 9次穿刺 2 3周 即可形成隧道 糖尿病患者所需时间较长 一般12次 约1个月 隧道形成后换成钝针穿刺 用 轻柔 的穿刺方法 穿刺时钝针要顺着隧道温和旋转地滑入血管 类似于放置耳钉 对于何时开始钝针穿刺 BallEsl研究观察当穿刺时阻力减弱 可顺着隧道滑进 一般到第8次可以用钝针穿刺 此方法简单易行 但是要求固定同1名护士操作 而且隧道形成的时间较长 13 隧道器放置法 套管针留置法 图钉 隧道器 14 图钉法 15 留置针法 正确的穿刺方法 16 留置针建立扣眼隧道 采用透析用留置针建立动静脉通路 保留10天左右至扣眼隧道形成优点简单 易于操作 不需要反复穿刺 对人力安排没有特殊要求缺点 留置针保留期间的潜在问题 如导管堵塞 意外脱出 导管折断 渗血及感染的发生等 17 血管 18 存在个体差异穿刺点是否愈合 穿刺点处是否能看到小洞 穿刺时的阻力是否越来越小 改用钝针会有阻力感 但不要用力穿刺 改用钝针穿刺时机 19 技术关键 扣眼穿刺位置 组织隧道 血管瓣 组织隧道的形成和耳洞的形成很像 血管瓣是在血管同一处反复穿刺形成 当组织隧道和血管瓣成形后 就改为钝针穿刺 20 痂的去除 杏仁油滴在扣眼点上穿刺前15min用2cmx2cm的无菌生理盐水纱布盖在痂上 或热水毛巾湿敷金霉素软膏或喜辽妥软膏涂抹土豆片外包保鲜膜用钝针的针尖或无菌针头斜面或无菌镊子将痂去除但有学者ESA9 研究提出 穿刺针或尖锐的器具不适用于去痂 会导致皮肤的损伤并将痂切成多个碎片 21 去痂注意事项 穿刺前患者清洗穿刺手臂处皮肤去痂前消毒皮肤去痂去痂后再次消毒皮肤 22 正确的穿刺方法 穿刺针引导自己经过隧道进入瘘管 而不是已经成形的组织隧道引导针的进入 拇指和食指捏住针翼后面的部位 23 沿组织隧道穿刺 可能隧道组织水肿 隧道狭窄a 进针时轻轻的左右旋转穿刺针 专人操作b 用生理盐水湿润针道 24 寻找血管瓣 如果隧道组织水肿 会导致血管瓣产生位移 钝针穿刺至隧道顶端时 需要微微抬起针尖 寻找血管瓣 25 扣眼穿刺法要点 扣眼穿刺位置 组织隧道 血管瓣要点 穿刺时保持扣眼穿刺点 隧道和内瘘血管壁开口在一条直线上 从而使钝针顺利通过隧道打开血管瓣 26 扣眼穿刺法要点 如穿刺时遇到阻力 可将钝针退出少许 轻微调整角度找到血管壁入口 而不是强行进针或使用锐针穿刺穿刺针不能全部进入皮肤 应留1 16英寸 大约1 6mm 在外面 以防止穿刺点皮肤凹陷导致血痂难以清除 穿刺困难 隧道损伤和感染的发生 27 扣眼穿刺法要点 使用隧道建立者的穿刺角度 运用触摸式方法穿刺 患者手臂处于正确位置 使用压脉带保持内瘘血管充盈 以及嘱咐患者避免液体摄入过量导致血管壁的通道发生移位穿刺时需绷紧穿刺点皮肤 以防止血管滑动 28 扣眼穿刺法的优势 扣眼法 29 扣眼穿刺法的优势 绳梯法 30 扣眼穿刺法的优势 区域法 31 8个月的区域穿刺的内瘘 32 20月扣眼穿刺的内瘘 33 扣眼穿刺和区域穿刺 各30例 一年后比较发现区域穿刺一年后 内瘘的血管瘤形成和血管狭窄都高达100 而扣眼穿刺一年后则分别为6 67 和13 33 扣眼法的内瘘并发症率明显低于区域法 同时对内瘘血管的长度要求不高 推荐为内瘘穿刺的首选方法如果内瘘血管长度足够 也可采用绳梯法 同时做好病人的宣教 记住穿刺的部位 在欧美国家 区域穿刺现已淘汰 但在国内 许多医院仍在沿用区域穿刺法 2006NationalKidneyFoundation Inc 34 不同时段的扣眼穿刺 3M 6M 12M 24M 35 扣眼穿刺法的优势 文献报道选用扣眼穿刺法与区域穿刺法 12个月后内瘘并发症的比较王文娟 吴春燕 应迎娟 等 穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响 J 中华护理杂 2009 44 2 180 181 36 扣眼穿刺法的优势 普通锐针和钝针穿刺引起并发症及疼痛评分王文娟 应迎娟 吴春燕 等 钝针对预防内瘘扣眼法穿刺并发症的效果研究 J 中国实用护理杂志 中旬版 2010 26 9B 26 27 37 扣眼穿刺法的优势 患者的主观感受减轻患者的痛苦 穿刺时的疼痛评分 63 的患者焦虑程度 居家透析患者对穿刺的信心和满意度 穿刺局部皮肤的美观得到改善 38 扣眼穿刺法的优势 临床客观指标局部渗血 内瘘狭窄及动脉瘤形成的 39 扣眼穿刺法的优势 医护人员的反应75 的护士表示 对内瘘穿刺困难的患者进行操作时焦虑程度 绝大多数护士 83 认为扣眼法节省了穿刺时间大多数护士 61 愿意选择扣眼穿刺法 40 扣眼穿刺法的缺点及改进措施 增加感染的风险 局部感染及感染扩散穿刺困难增加相关医疗费用 41 扣眼穿刺法的缺点及改进措施 扣眼穿刺法的改进措施降低感染的发生率解决穿刺困难的策略 42 改进措施 防止感染 妥善准备扣眼穿刺部位操作前充分清洗并消毒穿刺部位皮肤彻底清除血痂穿刺点覆盖无菌敷料拔针后外涂抗生素软膏如百多邦 43 改进措施 防止感染 系统的质量改进方案实施标准操作规程工作人员培训患者自我管理教育 44 改进措施 穿刺困难 成功建立和维护扣眼隧道使用正确的穿刺技术 45 改进穿刺困难 成功建立和维护扣眼隧道扣眼隧道最好由专人建立记录穿刺角度每次穿刺都以同一角度到达隧道的血管通道 以尽可能减少扣眼隧道并发症的发生专人建立和维护可使隧道的直径尽可能接近穿刺针的直径 减少因多次或多个角度试穿所导致的隧道内壁损伤 为细菌提供生存空间和形成多个隧道 而导致感染的发生8 10次锐针穿刺至扣眼隧道形成之后 改为钝针穿刺 以减少对隧道内壁的损伤 46 实施专人法建立并维持扣眼隧道穿刺时患者手臂的正确位置保持内瘘血管的充盈穿刺过程中避免用力过大 保持内瘘针管的夹子处于开放状态 以便及早发现钝针已打开血管瓣 使用触摸式穿刺方法用生理盐水纱布浸湿血痂便于清除以及制定标准的扣眼穿刺法操作规程 使用正确的穿刺技术 47 如何做到 三同 穿刺 由于护士的穿刺手法可能会有所不同 可能达不到上述的三同穿刺要求 从而有可能使扣眼穿刺蜕变为区域穿刺我们采取的方法定人穿刺 经两个月左右的 三同 穿刺 均能很好地形成扣眼 扣眼穿刺相关问题 48 改良型钝针扣眼穿刺 采用针尖斜面倾斜结合向心离心交替穿刺的方法 通过与既往常规穿刺技方法如 在上述钝针扣眼穿刺法的基础上 使用16G钝针向心穿刺 隔次透析离心穿刺 使形成两个扣眼和皮下隧道 两扣眼相距约2cm 穿刺时交替使用 且穿刺时针面向左或向右稍倾斜 穿刺常规穿刺针面朝形成的创面呈 v 型 而改良后的针面倾斜 穿刺形成的创面呈 型 明显减小了创面的面积 从而减少了微炎症状态 49 并发症 血管瘤内瘘狭窄疼痛感染 50 健康教育 扣眼穿刺患者的筛选及教育 固定在我院规律透析 具有自我管理意识 能配合透析室工作人员的患者 经扣眼穿刺知识宣教后 签订扣眼穿刺知情同意书后最终确定为扣眼穿刺患者 扣眼穿刺患者要识记扣眼的具体位置 穿刺针的方向 体会穿刺的深度等 并主动提供给不同的穿刺者 及时反馈穿刺时的感觉 压迫止血的情况等 保证穿刺处的清洁 不能自行抓挠去除扣眼痂皮 明确扣眼穿刺只是从穿刺的角度来保护内瘘 而内瘘的自我护理当然不能懈怠 51 小结 扣眼穿刺法 适合