原位肝移植手术的麻醉处理.doc

原位肝移植手术的麻醉处理毕严斌中国麻醉与镇痛杂志 2004-02113 目前，原位肝移植术是治疗不可逆性急、慢性肝功能衰竭的唯一方法，随着手术和麻醉技术的不断改进，肝移植术已越来越为病人所接受。2002年间我院共施行原位肝移植术12例，今将麻醉处理小结如下。 1 一般资料本文12例中，男性11例，女性1例。年龄 3658岁，包括肝硬化晚期6例、原发性肝癌3例和急性肝坏死3例；术前均并存不同程度的门脉高压、腹水、营养不良、贫血、低蛋白血症和凝血功能障碍；1例病人并存轻度肝性脑病。12例病人中，11例施行背驮式原位肝移植；1例因供肝体积过大，采用减体式原位肝移植。术前都备妥静脉-静脉转流系统以备紧急使用，但无一例采用。12例中术后有严重并发症者3例：1例术后反复出血，经三次开腹止血后恢复；2例肺部严重感染，抢救治疗无效，于术后两周死亡。12例中10例病人康复出院。 2 麻醉与监测方法 术前药常规阿托品0.5mg和鲁米那钠0.1g术前30min肌肉注射。麻醉前常规施行桡动脉穿刺置管以监测直接动脉血压；开放上肢外周静脉。麻醉诱导采用芬太尼23g/kg、咪唑安定0.2mg/kg、卡肌宁0.6mg/kg静脉诱导快速气管内插管，接麻醉机行IPPV，氧浓度为60%，潮气量810ml/kg，f为12tpm，维持呼气末二氧化碳分压在3545mmHg。麻醉维持采用芬太尼510g/kg间断静脉注射、异氟醚11.5%间断吸入、卡肌宁间断静脉注射，必要时给予咪唑安定0.1mg/kg静脉注射。麻醉诱导后12例病人均施行经右颈内静脉放置漂浮导管，监测肺动脉压、中心静脉压、肺毛细血管嵌顿压，采用注射室温生理盐水热稀释法测定心输出量。12例病人均在另一条上肢静脉采用大口径套管针穿刺置管，并连接加温输液系统；常规监测咽温，手术台安置变温毯以保持体温。 3 特殊处理3.1 无肝前期处理 12例中有2例术前已并存大量腹水，在麻醉诱导后用套管针穿刺腹腔施行缓慢引流腹水，分别引出约1500ml和2000ml，同时给予补充胶体液及白蛋白40g，以维持血流动力学稳定；另2例病人的肺动脉压超过42mmHg，给予硝酸甘油降压得到缓解，同时输注红细胞、白蛋白及贺斯胶体溶液。12例病人无肝前期平均输悬浮红细胞8单位，白蛋白65g，输血同时及时补充氯化钙。12例病人此期中均通过微量泵输注“肾剂量”多巴胺2g/(kgmin)以保护肾功能，当血流动力学出现严重波动时加快多巴胺输注以作纠正。12例病人均予注意纠正凝血机制障碍，平均输注FFP 1200ml。 3.2 无肝期处理 12例病人均采用背驮式肝移植，血流动力学基本稳定，无静脉-静脉转流的病例。有3例出现低血压和心率减慢，经注射血管活性药物得到纠正。在此期中继续补充悬浮红细胞，在Hb监测下，于新肝期开始时，将Hb至少调整在80g/L以上。同时继续输注白蛋白，平均50g；继续纠正凝血机制障碍，平均输注FFP700ml；继续保温，适当提高室温及变温毯温度；继续监测和纠正酸中毒和乳酸酸中毒，12例病人均予补充碳酸氢钠100150ml。 3.3 新肝期处理 在完成肝移植、开放门静脉前，备好急救药品，包括肾上腺素（不同浓度）、阿托品、多巴胺及苯肾上腺素。为减少新肝灌注液及代谢产物大量进入血液，在新肝恢复血供前，常规采用白蛋白20g乳酸林格液500ml混合液灌洗新肝。12例中有3例在门静脉开放时出现血压急速下降至6070mmHg，心率减慢至60bpm以下，经给予肾上腺素0.51mg快速静脉滴注后得到纠正。新肝期开始后，在维持足够血容量的同时，如果尿量不满意，给予速尿200mg，观察20min如果尿量仍不满意，再予速尿200mg和甘露醇150ml静脉注射。根据血气监测，6例病人给予碳酸氢钠100150ml静脉滴注。7例病人出现低血钾，予以及时补钾。在新肝期给予补充红细胞，以纠正凝血机制障碍，平均输入红细胞6U和FFP560ml；另有10例病人给予纤维蛋白元4g，8例病人给予血小板治疗。 4 讨论 4.1 肝移植病人术前常存在门脉高压、重度腹水、贫血、营养不良、低蛋白症及凝血功能障碍，重者可存在肝肾综合征、肝肺综合征甚至肝性脑病。肝移植手术的创伤大，手术复杂，耗时长，对机体干扰大。因此，对此类病人施行麻醉，存在较多的困难问题。在选择麻醉方法及麻醉药物时，应进行综合考虑，选用对肝肾功能影响轻的麻醉药和肌松药，目前认为芬太尼、咪唑安定、异氟醚、卡肌宁为良好的选择。4.2 虽然背驮式肝移植对血流动力学影响轻，而多数病人可以不用静脉-静脉转流，但术前仍应备妥转流设备以备急用。在肝移植术三期过程中，麻醉管理既要有连贯性，又要注意每个期的特点。麻醉管理应始终将维持血流动力学稳定、维持适当胶体渗透压、维持足够血红蛋白水平、纠正凝血机制障碍、酸碱电解质紊乱以及维持体温正常，贯穿于整个手术无肝前期、无肝期及新肝期三个步骤的全过程。 4.3 在新肝前期，由于游离与切除病肝的过程中的出血量常常很大，同时因手术操作常易促使下腔静脉受压，或门静脉受压或扭曲，因此容易出现严重血流动力学波动，此时应备妥抢救药品，及时补充红细胞和白蛋白。在此期中，纠正凝血障碍是另一个重要管理措施，既可减少手术出血量，又可为新肝期和术后期的麻醉管理打下必要的基础。 4.4 在无肝期本组虽然都因采用背驮式肝移植而对血流动力学的影响较轻，但仍应密切观察血流动力学变化，对血流动力学不能保持稳定者，应及时采用静脉-静脉转流。由于门静脉及下腔静脉的部分阻断，躯体及内脏淤血可造成酸中毒、乳酸酸中毒，需要及时纠正。为在新肝期开始时保持Hb在80g/L以上，需及时输注红细胞，为新肝的恢复血供做好充分准备。 4.5 在新肝期由于冷灌注液进入血液，回心血量增加，同时代谢紊乱及心脏抑制物质的释放，常可出现血流动力学不稳定，重者甚至心跳骤停。因此，在开放门静脉时，应备好抢救药品。新肝期开始后，需注意肾功能的变化，在维持足够血容量的同时，如果尿量不足需给予速尿、甘露醇，以预防出现肾功能衰竭。在此期中还应特别注意酸碱电解质紊乱的纠正，注意血红蛋白变化，及时纠正凝血机制障碍。肝移植在麻醉管理中往往需输