心脏双支传导阻滞病人围术期的麻醉处理.doc

心脏双支传导阻滞病人围术期的麻醉处理贵阳医学院附属医院麻醉科莫怀忠 安裕文 姚茵 陈惠目的：本文回顾性总结我院近5年41例双支阻滞病人的围术期处理，以探讨双支阻滞患者围术期安置临时起搏器的指征。资料与方法：一般资料：术前心脏双支传导阻滞病人41例，60岁的老年人28例，占70%。伴高血压、冠心病、糖尿病者28例，全组无一例有黑朦、晕厥、心衰史。拟行各类大中小手术。麻醉方法：颈丛1例，硬膜外 4例，其余病人均为气管插管全身麻醉，术中加强监测、维持呼吸循环功能的稳定。束支阻滞情况：41例中右束支左前分支31例；右束支左后分支1例；完全性左束支阻滞9例，除一例特殊病人外，余40例分为2组，术前常规预置起搏器组（P组）和未置起搏器组（N组）。P组25例，N组15例。P组病人均不能提供明确的双支阻滞病史，系入院后经心电图诊断。25例分别有前述至少一种心脑血管合并症的临床表现或体能测评低下或拟行难以确保术中循环功能稳定的高风险手术。N组病人围术期不预置起搏器，15例中5例术前ECG提示有明确的双束支阻滞病史1年以上；8例病人采用食道心房起搏(TEAP)测评房室传导功能，以大于120bpm频率起搏均能1：1下传，表明房室传导功能正常；4例运动后经心电图记录证实窦性心律可快达120bpm以上。N组15例病史中无任何心脑血管合并症更无黑朦和晕厥史，且体能测评均4MET。观察麻醉手术期间是否发生房室传导阻滞，起搏器的工作状况和心动过缓时阿托品的治疗效果结果：一例特殊病人原为左前分支阻滞近期内突然表现为完全性左束支传导阻滞，暂缓麻醉和手术，抢救无效短期内死亡； 40例双支阻滞麻醉手术经过顺利，术中发生低血压和心动过缓时均对药物治疗有效，无一例发展为完全性房室传导阻滞。讨论：传导阻滞病人的麻醉处理关键就在于术前对其原发或潜在性心脏病风险的评估及是否予置临时起搏器。临床上右束支+左前分支最为常见，对部份存在双支阻滞的病人，心电图上出现完全性束支阻滞图形，并不意味该侧束支就完全不能传导激动，因双束支传导时间可相差0.04-0.06s,束支传导较慢侧心室就被传导较快侧束支逆传的激动所除极而产生传导较慢侧束支阻滞图形。正因为如此，此类病人中某些是不需要安装起搏器的。但又值得高度重视的是大多双支阻滞者术前一般存在缺血性心脏病变，如本组病人多数为老年高血压冠心病者。居于双支阻滞者的病理基础，因此麻醉前其风险评估首先还必须慎重排除近期发生的急性病例，尤其是左束支由左冠状动脉进行血供，急性发生的完全性左束支阻滞（LBBB）往往提示有较广泛的心肌缺血或严重损害，均需要通过临床表现及实验室检查如血CKMB及心肌钙蛋白,心脏超声心动图等慎重排查心肌的严重病变。围术期大量因素可能使不完全心脏阻滞发展为完全性心脏阻滞，但由双支阻滞发展为完全性AVB速度很慢甚至罕见,也未见麻醉手术期间因麻醉或/和手术的影响而急性进展为III度AVB的报导。本组围术期也无一例发展为完全性AVB，我们认为对术前双支传导阻滞的病人在排除急性病例后不必常规安置临时起搏器。具体情况应通过详询病史、临床表现、体能评估、测评房室传导功能并参考手术风险分类综合分析决定，不予置临时起搏器者应符合如下条件：1.无双支阻滞引起的相关血液动力学障碍症状特别是无黑朦和晕厥等表现且体能评估良好；2.有确切的慢性双支阻滞病史、情况稳定，或3.经ECG证实或TEAP确认心率在120bpm以上时房室传导功能正常者。当然对未予置起搏器的双支阻滞病人麻醉前作好适当的药物和临时起搏设备准备是必要的。同时我们体会TEAP评价房室传导功能有量化效果且简单易行，尤其适用于不能用体能或运动试验进行评估的老年缺血性心脏病患者。至于围术期对I度AVB伴双支或左束支阻滞者文献有所争议，为保险起见P组中我们所遇并I度AVB的2例均予置了起搏器。心脏双支传导阻滞的病人围术期有发生严重过缓型心律失常的顾忌，常预防性安置临时起搏器。尽管有大量资料评价心脏病患者非心脏手术的围术期危险，但对术前存在传导系统异常病人围术期的麻醉处理及并发症报道极少，对束支传导阻滞病人实施临时起搏的指征也没有广泛达成共识。本文回顾性总结我院近5年41例双支阻滞病人的围术期处理，以探讨双支阻滞患者围术期安置临时起搏器的指征。资料与方法一般资料 术前心脏双支传导阻滞病人41例，男23例、女18例，年龄2682岁，60岁的老年人28例，占70%。原发的心血管病为F4心脏直视矫正术后20年1例、高血压3例、冠心病9例、高血压并冠心病11例、糖尿病并冠心病5例、其余病例均无明确心血管疾病史。既往史中患高血压治疗效果满意者8例，余病例未经正规治疗或疗效不满意于术前一周内调控血压达正常，其中2例有脑梗塞史；患冠心病者心绞痛史明确者3例、否认胸闷不适者4例余病例心绞痛均不典型；体能测评除2例高龄患者上二楼有气喘4MET(代谢当量)外余病例均正常；全组无一例有黑朦、晕厥、心衰史。手术种类有纵膈肿瘤切除术、肺癌切除术、食道癌根治术、胃癌根治术、直肠癌根治术、肾切除术、胆囊切除术、肝叶切除术、疝修补术、甲状腺切除术和剖宫产术等。平均手术时间22342 min (55 380min)麻醉方法及用药 41例中颈丛神经阻滞1例，硬膜外阻滞 4例，其余病人均为气管插管全身麻醉。术前药为苯巴比妥钠（phenobarbital sodium）0.1，全麻病人并用阿托品(atropine) 0.5mg肌注。颈丛神经阻滞用药为1%利多卡因(lidocaine)-0.2%布比卡因(bupivicaine)合剂， 硬膜外阻滞用药为1.6%利多卡因-0.2%丁卡因合剂，全麻病人诱导以咪达唑仑(midazolam)0.050.075mg kg-1、芬太尼（fentanyl）45 g kg-1、维库溴铵(vecuronium) 0.080.1 mg kg-1、依托咪酯(etomidate) 0.3 mg kg-1依次静脉注射，维持采用异丙酚(propofol) 24 mg kg-1h-1、间断注射芬太尼0.1 mg和维库溴铵12 mg并吸入1.52%异氟醚(isoflurane)。麻醉前、术中和术后13d持续监测无创或有创BP、SPO2 、ECG，胸腹腔大手术术中还监测PETCO2、CVP，术中当SBP8090mmHg静脉给以麻黄素515mg或间羟胺0.20.5mg，HR55bpm时予阿托品0.30.5mg，维持术中循环功能的稳定。束支阻滞情况及处理 41例中右束支左前分支（RBBBLAH）31例，占本组77%；右束支左后分支（RBBBLPH）1例；完全性左束支阻滞（LBBB）9例，其中一例特殊病人原为心脏左前分支阻滞近期内ECG突然表现为完全性左束支阻滞。LBBB中病史不明的4例病人及此例急性LBBB除临床心脏体征检查正常外，另查血CKMB正常及心肌钙蛋白阴性,心脏超声心动图也无显著异常。 除一例特殊病人外，40例分为2组，术前预置起搏器组（P组）和未置起搏器组（N组）。P组25例，N组15例。两组束支阻滞分布情况见表1。P组病人均不能提供明确的双支阻滞病史，系入院后经心电图诊断。25例分别有前述至少一种心脑血管合并症的临床表现或体能测评低下或拟行难以确保术中循环功能稳定的高风险手术，其中并有一度房室传导阻滞（AVB）2例和二度房室传导阻滞（IIAVB）1例，伴窦性心动过缓1例，其余病例未进行过或不能进行房室功能评估。P组术前给予常规安置心脏临时起搏器，在床旁或X光下置入起搏电极，时间为术前当天或术前13d，置入通路经右锁骨下静脉或右股静脉，起搏模式选用VVI，起搏电压10V，起搏频率60bpm，留置时间为术后28d。术中因窦性心动过缓HR60bpm伴BP4MET。术中6例次因窦性心动过缓使用阿托品0.3-0.5mg静脉注射后均有效。除一例特殊病人外所有病人麻醉手术经过顺利，围术期循环功能稳定，发生低血压和心动过缓时均对药物治疗有效，无一例在围术期发展为完全性AVB。特殊病例 男性，66岁，诊断为动脉硬化闭塞症双股A闭塞，双下肢血管超声多普勒检查静脉无异常。术前无高血压史，伴有高脂血症。肺功能检查通气储备功能80%、血气氧分压58%、氧饱和度86%、SpO288 %但面罩开放吸氧可上升到100%，ECG示左前分支阻滞，其余各生命体征均平稳。在硬膜外麻醉下顺利完成主股A搭桥术。1周后因左股A 血供不良足趾坏死又再次拟行急诊截肢术。入室病人诉肢体疼痛烦燥呻吟，SpO2仍为88 %且有肢端紫绀，血压也偏低90/60 mmHg，在行硬膜外麻醉穿剌过程中病人大汗淋漓、极度烦燥不安立即中止操作暂缓手术，急行记录12导联ECG 原左前分支阻滞已发展为完全性左束支阻滞并转ICU抢救。经机械呼吸支持、抗休克、改善心肌缺血等治疗无效二小时后死亡。讨论随着社会的老年化及心血管病发病率的增高，手术病人中并发心脏传导功能障碍的病人也随之增多。传导阻滞病人的麻醉处理关键就在于术前对其原发或潜在性心脏病风险的评估及是否予置临时起搏器。房室束在希氏束之后分为右、左前与左后三分支，其中二支病变发生传导功能障碍则称双支阻滞。右束支细而长易于受损，但单纯性右束支阻滞一般无重大临床意义。左束支则较粗且很快分为前后二分支，后支较前支更粗且血供也丰富，故较少发生阻滞，而前支则较细传导阻滞较常见。在解剖上右束支与左前分支邻近，且血供共同受左冠状动脉主干支配，因此临床上双支阻滞中右束支+左前分支最为常见，本组病例分布也是如此。已有相关指南1对病态窦房结综合征及房室传导阻滞的明确起搏指标，其严重程度均能通过无创电生理检查或心电图量化，而束支阻滞则难以用这些方法来量化评估其风险性，对围术期双支传导阻滞临时起搏的指征也一直有所争议且未达共识。对部份存在双支阻滞的病人，心电图上出现完全性束支阻滞图形，并不意味该侧束支就完全不能传导激动。因双束支传导时间可相差0.04-0.06s,束支传导较慢侧心室就被传导较快侧束支逆传的激动所除极而产生传导较慢侧束支阻滞图形。正因为如此，此类病人中某些病人是不需要安装起搏器的。但又值得高度重视的是大多双支阻滞者术前一般存在缺血性心脏病变，如本组病人多数为老年高血压冠心病者。居于双支阻滞者的病理基础，因此麻醉前其风险评估首先还必须慎重排除近期发生的急性病例，尤其是左束支由左冠状动脉进行血供，急性发生的LBBB往往提示有较广泛的心肌缺血或严重损害。本组中LBBB无明确慢性病史的4例及一例特殊病人均需要通过临床表现及实验室检查如血CKMB及心肌钙蛋白,心脏超声心动图等慎重排查心肌的严重病变。此例特殊病人由左前分支阻滞急性发展为左束支阻滞尽管CKMB及心肌钙蛋白等生化指标在短时间内不能表现异常 ，仍应高度怀疑为急性心肌梗塞，因左束支传导阻滞可影响QRS起始向量，因而可掩盖或改变心肌梗死的病理性Q波。此外LBBB的继发性ST-T改变也能抵消心肌梗死出现的原发性ST-T改变2。围术期大量因素可能使不完全心脏阻滞发展为完全性心脏阻滞3，从理论上分析这些因素包括病人术前疾病病理基础、麻醉药的影响、术中血液动力学不稳定、发生缺氧和CO2贮积及水电解质失衡等。但由双支阻滞发展为完全性AVB速度很慢1甚至罕见4,也未见麻醉手术期间因麻醉或/和手术的影响而急性进展为III度AVB的报导。本组围术期也无一例发展为完全性AVB。根据本组经验并参考ACC/AHA心脏起搏指南，我们认为对术前双支传导阻滞的病人在排除急性病例后不必常规安置临时起搏器。具体情况应通过详询病史、临床表现、体能评估、测评房室传导功能并参考手术风险分类综合分析决定，不予置临时起搏器者应符合如下条件： 1.无双支阻滞引起的相关血液动力学障碍症状特别是无黑朦和晕厥等表现且体能评估良好；2.有确切的慢性双支阻滞病史、情况稳定，或3.经ECG证实或TEAP确认心率在120bpm以上时房室传导功能正常者。当然对未予置起搏器的双支阻滞病人麻醉前作好适当的药物和临时起搏设备准备是必要的。同时我们体会TEAP评价房室传导功能有量化效果且简单易行，尤其适用于不能用体能或运动试验进行评估的老年缺血性心脏病患者。至于围术期对I度AVB伴双支或左束支阻滞者文献有所争议，Gauss A等认为常规预防性安置临时起搏应受到质疑5，为保险起见P组中我们所遇并I度AVB的2例均予置了起搏器。参考文献1. Gabriel G, Jonathan A, Andrew E,et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices: Summary Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines).Circulation,2002, 106(16):2145-2161. 2. 陈英，邹旭，主编。临床心电图。第一版.广州：广东科技出版社。2005-132。3. Szudi L, Paulovich E, Faluvegi Z, et al. Perioperative temporary pacemakertherapy. Orv Hetil. 2002 Feb 24;143(8):401-4.4. Gauss A, Hubner C, Radermacher P,et al.Perioperative risk of bradyarrhythmias in patients with asymptomatic chronic bifascicular block or left bundle branch block: does an additional first-degree atrioventricular block make any difference? Anesthesiology. 1998 Mar;88(3):679-87.5. Gauss A, Hubner C, Meierhenrich R,et al.Perioperative transcutaneous pacemaker in patients with chronic bifascicular block orleft bundle branch block and additional first-degree atrioventricular block. Acta Anaesthesiol Scand. 1999 Aug;43(7):731-6.作者单位：550004 贵州省贵阳市，贵阳医学院附属医院麻醉科通信作者：安裕文，550004，贵阳医学院附属医院麻醉科（E-mail: gyfy_）表1两组束支阻滞分布情况（例） RBBBLAH RBBBLPH LBBB 合计P组 20 1 4 25N组 11 4 15合计 31 1 8 40 其中1例合并AVB 其中1例合并AVB心脏双支传导阻滞病人围术期的麻醉处理莫怀忠 安裕文 姚茵 陈惠摘要 目的 探讨心脏双支传导阻滞病人围术期安置临时起搏器的指征及麻醉处理。 方法 对术前合并心脏双支传导阻滞的病人40例及一例特殊病例的围手术期处理经验分析总结，40例根据病史、临床表现、体能评估和测评房室传导功能分为2组，术前预置起搏器组（P组）和未置起搏器组（N组）。观察麻醉手术期间是否发生房室传导阻滞，起搏器的工作状况和心动过缓时阿托品的治疗效果。 结果 一例急性左束支传导阻滞暂缓麻醉和手术，抢救无效短期内死亡提示心肌严重损害； 40例双支阻滞麻醉手术经过顺利，术中发生低血压和心动过缓时均对药物治疗有效，无一例发展为完全性房室传导阻滞。结论 术前无症状不伴有房室传导阻滞的慢性双支阻滞病人不必常规安装临时起搏器，食道心房起搏（TEAP）对评价房室传导功能有量化效果且简单易行。关键词 双支传导阻滞 临时起搏器 食道心房起搏Anesthesia methods to treat patients with heart bifascicular block in the perioperative periodMo Huai-zhong An yu-wen Yao ying Cheng hui Anesthesiology department of hospital affiliated to Gui-yang medical college Gui zhou, China 550004ABSTRACT OBJECTIVE: To approach the indication to use temporary pacemaker and anesthesia methods for bifacsicular block patient in perioperative period. METHODS: Retrospective, study anesthesia methods for 40 patients with heart bifascicular block and a special case, divide all the cases into two group according patient history, clinical situation, physical ability and atrio-ventricular conduction ability. One group was prophylactic insertion of a temporary pacemaker (Pgroup) and another group without pace