骨质疏松脆性骨折的外科干预.doc

骨质疏松脆性骨折的外科干预 赵玉涛 广东省增城市中医医院 511300 骨质疏松是以低骨量及骨微细结构破坏为特征，伴有骨强度降低，脆性增加，最终使骨折危险性增加的全身性骨骼疾病。至今为止，公认本病的最大危害是容易发生骨折，以及由骨折后发生的各种并发症。它常造成脊椎压缩性骨折，髋部骨折和桡骨远端骨折。因骨折长期卧床和肢体制动，肢体不负重或负重减少，伤肢骨矿物质丢失而又导致继发性骨质疏松，从而使已发生骨折者其再骨折之可能性也随之增加，形成恶性循环。由于本病患病群体数量巨大，给个人、家庭和社会带来极大危害1。骨质疏松脆性骨折除应常规给予合理的药物治疗除外，骨科医师面临的重要问题就是如何复位和维持稳定，以确保在骨愈合过程中不移位并能进行一定的功能锻炼，减轻伤肢的继发性骨质疏松。 一、骨质疏松症及骨质疏松脆性骨折的流行病学 我国60岁以上老龄人口已达1.6亿。一项针对我国个地区的余例岁以上人口的统计显示，骨质疏松的患病率为，岁岁的超过患有骨质疏松。数据显示，目前全球约2亿人口患有骨质疏松，其发病率在常见并多发病中列第7位。骨质疏松的后果是导致骨折。在美国约有2500万骨质疏松患者，每年约有150万患者发生骨折，且约20%骨折患者在1年内并发肺栓塞、肺火而死亡；半数髋部骨折的存活者将永久丧失独立生活能力。骨质疏松及骨质疏松脆性骨折已成为全球关注的公众健康重要问题1。二、骨质疏松脆性骨折的常见部位及特点骨质疏松性骨折，由于骨量的减少，骨微结构的破坏，导致骨的物理性能(机械强度)下降，轻微外力或者甚至在无任何外力诱因下即可导致骨折发生。这种骨折被称之为脆性骨折或低能量创伤骨折。好发部位常为：桡骨远端骨折、髋部(股骨颈或股骨转子间)、椎体、肱骨近端等。它常有以下特点2：1、发生率随年龄的增长而急剧增高。在美国50岁以上的妇女中25%有椎体骨折，而到75岁时骨折率高达35%以上；60岁以后，妇女年龄每增加5岁，骨折发生率将增加一倍。我国安珍等报告成都地区50岁人群的椎体骨折发病率为8.7%，而80岁的发病率上升到36%。2.女性骨质疏松脆性骨折的发病率超过男性，男性骨质疏松脆性骨折的严重性超过女性。虽然骨质疏松的发生率女性远远超过男性(在挪威1316例髋部骨折中，女性占78%；新西兰329例髋部骨折中，女性占73.5%)，但近年来较多文献指出，男性骨折疏松脆性骨折约50%伴发各种其它疾病，故伤后1年的死亡率反而高于女性骨质疏松骨折者。3、5060的人群常发生桡骨远端骨折，70岁以上的易发生髋部骨折，而椎体压缩骨折、骨盆骨折和肋骨骨折可发生在各年龄段。4、髋部骨折骨质疏松脆性骨折后严重影响生活质量，致残率较高。髋部骨折造成较高死亡率及病残率，对老年患者危害最大。Davarson报导一组79岁老人髋部骨折后1年死亡率达26%，对存活者随访1-2年后有疼痛者为27%，而功能受限者达60%。美国国家卫生院2000年调查指出，约80%75岁以上的女性股骨骨折者因感生活痛苦宁愿选择死亡，而不愿意接受家庭护理治疗1。三、骨质疏松脆性骨折的手术治疗及样前评估1、高龄患者中存在诸多并存症，如心、脑血管病，糖尿病，呼吸功能、肾功能障碍，神经系统疾病及认知障碍等。高龄高危患者(有两个以上系统并存症者)使治疗增加了复杂性，导致较高的并发症发生率与死亡率。北京报道一组439例髋部骨折患的平均年龄为71岁，60%以上患者具有一种或两种以上的并存症。2、老年人创伤后免疫功能低下，尤其在伤后3周之内，易发生感染性并发症。3、经历骨折与手术的创伤，老年人机体代偿功能低下，体能恢复缓慢，康复过程延长，康复水平低下。4、骨质疏松使骨折部位骨的质量降低，强度变弱，且骨折类型以粉碎性骨折居多，复位及牢固的内固定十分困难，人工材料的植入也易发生松脱而导致失败。5、重度骨质疏松、粉碎性骨折、固定的强度及骨痂愈合的质量相对较差，使固定时间延长，负重时间延晚。6、骨质疏松性骨折是脆性骨折，属重度骨质疏松症。若忽视原发病骨质疏松的治疗，则有极高的骨折再发生率，极易发生再次骨折3。四、骨质疏松脆性骨折常用的外科治疗方法骨质疏松脆性骨折的内固定术是这类疾患的一种重要治疗方法，因为骨质疏松脆弱的骨质不能给内固定物提供牢固的锚着点或骨支持，有时术中就会发生骨解剖结构崩解等问题，或要术后随着负重使内固定植入办界面破坏可导致固定失败。为此，许多学者都致力于改进内固定的设计和材料，完善手术技术，以及加强骨质疏松的骨质，以增加早期内固定的可靠性。1、股骨转子间骨折(1)自动加压滑动鹅头钉(DHS)：适合物各种类型转子间骨折及转子下骨折，有一定的抗旋转移位作用和滑动加压作用，有利于骨折愈合4。因其固定作用较强，稳定性骨折固定术后两周即可负重。(2)股骨近端髓内钉(重建钉和Gamma钉)：负重力臂短，髓内钉贴近中轴线，重建钉还有附加的防旋转固定螺钉。手术皮肤及软组织切口小，在X线指导下完成。适用于转子间稳定型骨折、反转子间骨折及转子下骨折。上述两种内固定术术后负重时间取决于骨折类型、骨质量、固定的质量(固定能否满意与术中能否达到解剖复位密切相关)以及老年人体能恢复的情况5。(3)人工股骨头置换术：仅适用于少数高龄转子间骨折双因并存症不适宜较长时间卧床的患者。用人工股骨头置换术，使之早期恢复髋的负重功能离床活动。手术必须重建大、粘转子及肌肉附着以确保髋部功能恢复。不适合手术者仅能卧床牵引治疗，而长期卧床往往难以避免并发症的发生。2、股骨颈骨折(1)闭合复位内固定术：适用于75岁以下的股骨颈骨折，虽有20-40%的股骨头坏死率，即使发生坏死，患者仍有机会再行人工关节置换术。(2)人工股骨头置换术:适用于75岁以上高龄患者，如有多种并存症，生活活动能力较差，选作人工股骨头置换术，因手术简单、安全，又能满足生存期生活质量的要求。(3)人工全髋关节置换术：年龄65-75岁之间，基本健康状况良好，宜行人工全髋关节置换术。根据骨折部位骨质量选用骨水泥或非骨水泥型人工假体。年龄相对轻，而且骨质量好的病例宜采用非骨水泥型假体。3、脊椎骨折一般采用非手术治疗，包括卧床休息、支具保护、肌肉训练等。对于极少爆裂性骨折合并神经损害者，可考虑行椎管内减压、骨折复位，并用椎弓根休棒系统内固定加植骨融合等方法。但严重骨质疏松症者，椎弓根钉固定极易导致失败，为手术禁忌症。椎体成形术(PVP)：多用于多发脊椎压缩骨折，重度骨质疏松症病例。X线引导下经椎弓根注入聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)或羟基磷灰石骨水泥(CPC)，以恢复椎体高度及抗压能力，能达到止痛及早期起床活动的目的。技术要求高，注入的填充剂易外溢造成椎管内占位和压迫。此外，还可能经血窦进入血循环，引起肺栓塞，有一定的风险。气囊置入扩张成形的方法可增加本方法的安全度。经临床应用证实：椎体成形是一种损伤简便、安全有效的微创技术，术后可快速缓解因椎体压缩骨折造成的疼痛且疗效持久，有望成为治疗疼痛性椎体压缩骨折的一种常规手术方法6。近年引进手术导航系统，在导航下完成椎体成形术，已显示更安全、更准确和微创的显著优势。但目前椎体成形术，尤其是经气囊扩张后凸成形术，临床疗效及其并发症的发生率缺乏长期随访资料，因此椎体成形术的远期疗效尚待进一步随访作出结论，而且尚在寻找理想的灌注剂。四、肱骨近侧端骨折肱骨外科颈骨折、大结节撕脱骨折、二块或三块骨折可以经皮穿针固定法。三块骨折也可以切开复位用张力带钢丝或钢板固定。对老年患者肱骨外科颈骨折的内固定应以低创或微创方法为主导，有利于肩关节功能康复。对于三块以上或四块骨折合并脱位者，或肱骨头解剖颈骨折，或头压缩骨折40%以上者，人工假体置换是一种选择。尤其是骨质疏松较重，固定较困难的老年患者，三块以上骨折用人工假体有利于功能早期恢复。需要强调的是，术中肩袖功能必须重建，大、小结节必须固定。近年我院创伤骨科引进Liss及LCP微创钢板内固定技术，在脆性骨折的治疗中显示出其优点。5、桡骨远端骨折桡骨远端骨折的治疗通常能在局麻下完成手法复位，石膏和传统夹板外固定6-8周，临床效果肯定。但仍有部分病例，因骨折的类型和从关节功能康复角度去考虑，微创内固定(如LCP)是一种比较理想的选择7。骨质疏松脆性骨折手术治疗中，为了加强植入物的稳定性，目前有学者主张使用“钢筋+水泥”的方法。譬如：DHS、DCS的髁钉隧道灌骨水泥，椎弓钉隧道预置骨水泥等。此外，开发记忆合金材料和采用膨胀螺钉原理设计的内固定装置，在治疗脆性骨折中也显示了它的独特优点。五、骨质疏松再骨折的防治1.药物治疗骨折早期，破骨细胞活跃，骨吸收增强，而且因制动或卧床导致骨量的进一步丧失，因此宜用抗骨质吸收药，抑制破骨，如降钙素等药物。在恢复期和功能康复期，活性维生素D不仅有增加骨量、降低再骨折率的作用，而且有助于改善神经、肌肉世界级，能防止跌倒，降低再骨折发生率。对已能下床活动的恢复期患者也可采用双磷酸盐制剂。重度骨质疏松性骨折可以二种或二种以上药物联合使用。在作假体置换的病例采用双膦酸盐制剂的治疗，被认为可能有助于防止骨吸收引起的假体松动。2、其他治疗方法预防骨折发生或再发骨折除用药物治疗改善骨质量以外，减少跌倒的几率也能降低骨质疏松脆性骨折的发生率，居住环境的改善，适当的保护性措施与必要体力活动及户外锻炼都是十分有益的方法。重视伤后的康复治疗，康复治疗与骨折预后和伤肢功能恢复的程度密切相关。众所周知，肢体制动可诱发局部骨质疏松的发生，广泛超关节的制动，直接影响到骨质疏松脆性骨折的固定强度和骨折的愈合，无疑都是雪上加霜。因此，除改善内固定器材、方法和增强局部骨质、适当早期功能锻炼，对伤肢的肌肉进行有效的训练指导和物理治疗也极为重要。参考文献1Cummings SR,Meltom LJ.Epidemiology and outcomes kf osteoportic fractures.Lancet.2002 May18;359(9319):1761-72Kanis JA.Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet.2002 Jun1;359(9321):1929-263Robinson CM ,Royds M,Abrahma A,et al.Refractures in patients at least forty-five years old,a prospective analysis of twenty-two thousand and sixty patients.J Bone Joint Surg Am.2002 Sep;84-A(9):1528-334Morni A,Faldini C,Pegreffi,et al. Dynamic hip screw compared with exteral fixation for treatment of osteoporotic pertrochanteric fractures. A prospective,randomized study. Joint Surg Am.2005 Apr;87(4):753-95Sadowski C,Lubbeke A,Saudan M,et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-pl