大病历之完美模板.doc

科别：住院号：X X 市 人 民 医 院 病 历 记 录姓名：床位：姓 名：性别：年龄：岁婚姻：已婚民族：壮族籍贯：出生地：户籍所在地：职 业：退休/农民单位：电 话： 身份证号码：未提供住 址：入院日期：2011年 月 日 时 分病史陈述者：患者本人主诉：现病史：患者自述于开始在无明显诱因下出现自病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，体重无明显变化。过去史：平素体健/既往有“”等病史，否认有肝炎、肺结核、痢疾等传染性疾病史。无外伤、手术史，无输血史，无药物及食物过敏史。注射过多种预防针（具体不详）。系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统：无反复浮肿、晕厥、心悸、胸闷、胸痛及高血压病史。 消化系统：无反酸、暧气，无恶心、呕吐，无慢性腹痛、腹泻史，无皮肤黄染、吐血、黑便史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿浮肿史。 造血系统：无头晕乏力史，无皮下出血、鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜病史，无肝脾淋巴结肿大。 内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变，无食欲异常、体重改变、烦渴、多饮史。 神经系统：记忆力尚可/下降，无头痛、晕厥、意识障碍、抽搐及瘫痪病史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 骨骼系统：无关节痛，无运动障碍、骨关节畸形、骨折、脱位及肌肉萎缩等病史。个人史：出生及生长于原籍，自幼读书，无外地久居住史，未到过流行病疫区。家庭经济条件尚可，居住条件一般。无烟、酒及其它特殊嗜好，无特殊放射、化学物品接触史。已婚/未婚/适龄结婚，丈夫/妻子健康，感情和睦，否认有冶游史。月经及生育史：13末次月经 年 月 日/绝经年龄 岁。平素月经量正常，色淡红，无血块，无痛经，白带正常。孕1产1，为足月顺产，妊娠中无胸闷、气紧现象。家族史：父母健在/父亲已故(因“”过世)，有 3兄 1弟1姐，均健康。家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染性疾病史。体 格 检 查T ，P 次/分，R 次/分，Bp / mmHg，Wt Kg，Hcm。一般情况：发育正常，营养中等/差，正力/无力/消瘦体型，神志清醒，精神差，对答切题，急性/慢性病容，表情自然，自动体位，检查合作。皮肤、粘膜：皮肤弹性可，无黄染、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣，无皮下出血点及淤斑。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟区及腘窝区未触及浅表淋巴结肿大。头部及其器官：头颅 正常大小无畸形，无压痛、肿块及结节，无外伤及瘢痕，头发浓密、分布均匀。眼 外形未见异常，无倒睫、无脱眉，眼睑无水肿，无下垂，眼球无突出或凹陷，活动自如，无震颤及斜视，睑结膜无充血/水肿/苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，集合反射良好，视力正常。耳 耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻 无畸形，通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无鼻窦区压痛，无流涕、出血。口腔 口唇红润/苍白/发绀，无义齿、龋齿、缼齿，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿、出血，扁桃体无肿大，咽稍充血/咽无充颈部：两侧对称，颈软，无压痛，无颈强直，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大、压痛，未闻及血管杂音。胸部：胸廓：两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽或变窄，无彭隆或凹陷。/乳房两侧对称，乳头无内陷、无溢液、无肿块。肺脏：视诊 呈胸式/腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸节律整齐。触诊 呼吸运动度两侧均等，双侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊 两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音，肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间。肩胛下角线第10肋间；肺下界移动度68cm。听诊 双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音，右中下肺呼吸音减弱，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。心脏：视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.51.0cm，搏动范围直径约2.02.5cm。触诊 心尖位置同上，心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。叩诊 心脏相对浊音界如下表：/心浊音界向左侧扩大，大小如下表：2-32-3右侧(cm) 肋间 左侧(cm)3.5-4.52-35-63-47-9左锁骨中线距前正中线距离为810cm。听诊 心率00次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。挠动脉：搏动有力，节律均匀，无奇脉及脉搏短绌，无水冲脉，血管弹性正常，脉率为00次/分。周围血管：未发现周围血管征。/无水冲脉、奇脉、大血管枪击音等异常血管征。腹部：视诊 腹壁平坦，两侧对称，水肿，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。/有陈旧性手术疤痕。听诊 肠鸣音存在，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音。叩诊 肝上界在右锁骨中线第5肋间，上下径为911cm，无叩击痛；脾区及双肾区无叩击痛，肝脾及双肾区无叩痛，腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音阴/阳性。触诊 腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，无波动感，肝肋下未触及。/肝下缘在右锁骨中线肋缘下0 cm（1cm以内），剑突下0cm（3cm以内）处可触及，质中等，边钝，表面平滑，有轻压痛。脾及肾脏未触及，未扪及腹部包块。肛门及直肠：无外痔、肛裂、脱肛及肛瘘，直肠指诊未见异常。外生殖器：未检。脊柱：呈生理弯曲，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，活动不受限。肋脊角无叩击痛。四肢：外形无畸形，无红肿及压痛，运动自如，指甲无发绀，无杵状指、趾。双下肢无水肿，四肢肌肉无萎缩。神经系统：生理反射：角膜反射、腹壁反射均无异常。肱二头肌、肱三头肌、膝腱、根腱反射左右均等。病理反射：Babinskis sign左(-)右(-) Caddocks sign左(-)右(-)Oppenheims sign左(-)右(-)脑膜刺激征：Gordons signKernigs signBrudzinskis左(-)左(-)(-)右(-)右(-)辅 助 检 查暂缺。血常规：WBC 109/L，RBC 1012/L，HGB g/L，PLT 109/L。尿常规：SG 1.030，Ph ，PRO g/L，URO umol/L，WBC 。 肾功能：BUN mmol/L，Cr umol/L，UA umol/L，HCO-3 mmol/L。电解质：K+ mmol/L，Na+ mmol/L，Cl- mmol/L，Ca2+ mmol/L。随机血糖： mmol/L。心肌酶：LDH： U/L，AST： U/L，CK： U/L，HBDH： U/L，LD-1： U/L，CK-MB： U/L。血气分析：PH ，PCO2 mmHg，PO2 mmHg，SO2 %，HCO-3 mmol/L，ABE mmol/L，tCO2 Vol%，PaOpO2 mmHg，SBE mmol/L。肝功能：TP g/L，ALB g/L，GLB g/L，A/G ，TBIL umol/L，DBIL umol/L，IBIL umol/L，ALT U/L，GGT U/L，ALP U/L，LDH U/L，AST U/L，TBA U/L。心电图：1.窦性心律 2.正常范围心电图。心脏/腹部+泌尿系/阑尾彩超：胸正侧位片示： 病 史 摘 要患者，性，岁，因“2年，再发2周”入院。于2年来开始在无明显诱因下出现于2周前 查体：T ，R 次/分，P 次/分，BP / mmHg，+阳性体征。辅助检查。初步诊断： 1、 2、