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胃食管反流性咳嗽诊疗流程建议医师报2013-07-24分享胃食管反流病（GERD）是指胃内容物通过食管下括约肌频繁逆流入食管内，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。胃食管反流与食管外疾病相关，如慢性咳嗽、支气管哮喘、特发性肺间质纤维化、睡眠呼吸暂停低通气综合征等呼吸系统疾病。胃食管反流可伴有咳嗽、喘息、胸骨后疼痛等呼吸系统相关症状，也可能以咳嗽为唯一症状于呼吸科就诊 , 是造成难治性哮喘的原因之一。食管外症状也需警惕胃食管反流病胃食管反流可引起食管内症状和食管外症状，食管内症状及综合征有典型的反流症状（如烧心、反流）、反流后胸痛综合征；伴食管损伤的综合征，有反流性食管炎、反流性狭窄、Barrett 食管、食管腺癌等。食管外症状已证实明确与胃食管反流相关的有反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征、反流性蛀牙综合征等；可能与胃食管相关的有咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎等。临床诊断 GERD 主要有以下几种方法。症状性诊断 典型的烧心和反流症状使患者感到不适即可拟诊为 GERD。但部分患者消化系统症状不明显，可能仅表现为咳嗽、胸痛等呼吸系统症状，给临床诊断带来困难。胃食管反流病问卷（GerdQ）让患者回忆过去 7 天中涉及的 症 状， 总 分 8 分 即 可 诊断 GERD。 诊 断 的 准 确 性 与消化专科医生相当，还可用于评估对患者生活质量的影响以及监测治疗效果，是全面管理GERD 患者的有效工具。纤维胃镜诊断GERD 患者中有 60以上内窥镜下食管黏膜无明显病变，胃镜检查对这部分 GERD 患者诊断可排除糜烂性食管炎或 Barrett 食管。慢性胃炎是胃镜检查最常见的诊断，慢性胃炎患者若有烧心、反流症状，且 GerdQ 评分 8 分，临床应合并诊断GERD，防止漏诊。24 h 食管pH 值监测 是目前判断胃食管反流的最常用和最有效方法。24 h 食管 pH 值监测能够精准判断酸反流的时间。部分 GERD 患者 24 h 食管pH 值无明显异常，可能存在非酸性反流，如胆汁反流，需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。24 h 食管 pH 监测为侵入性检查，需要食管内放置电极，且耗时长、操作复杂、患者耐受性差、基层医院仪器不普及等，使应用受限。质子泵抑制剂诊断性治疗对拟诊或疑诊 GERD 相关食管外症状患者，尤其上消化道内窥镜检查阴性时，可采用诊断性治疗即使用质子泵抑制剂（PPI）标准剂量 12 周，若症状明显改善则可确诊 GERD。合理应用以上诊断方法，注重诊断流程（图 1），对防止GERD 漏诊及指导 GERD 治疗有重要意义。全方位评估胃食管反流性咳嗽通常将以咳嗽为主要或唯一症状、发病超过 8 周、无明显肺部影像学改变的咳嗽定义为慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽（GERC）是指因胃酸和其他胃内容物反流入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型。胃食管反流是引起慢性咳嗽的常见病因之一，国外文献报道占慢性咳嗽病因的 10%40%。我国慢性咳嗽病因多中心调查研究证实，胃食管反流性咳嗽占慢性咳嗽病因的 4.6%。多因素致气道炎症目前 GERC 的发病机制尚未完全清楚，多认为由于胃内容物反流至食管甚至咽喉并被吸入气道，进而引起相应部位炎症，增加气道敏感性。胃内容物反流至部位不同，引起气道炎症的机制也有所不同。胃食管反流性咳嗽的机制主要有反流学说和反射学说。反流学说 也称高位反流学说，认为胃内容物因食管下端结构和功能异常而反流至咽喉或误吸入肺，刺激咳嗽感受器引起咳嗽。微量或大量胃内容物高位反流并误吸入肺引起吸入性炎症，通过刺激迷走神经引起下呼吸道黏液分泌增加。长期反流物刺激使咳嗽感受器重构性改变，气道咳嗽感受器数量增加、敏感性增高，咳嗽中枢的兴奋性也增强。24 h 食道 pH 值监测仅发现37% 的 GERC 存在高位反流，因此高位反流学说不能完全解释GERC 发生机制。反射学说也称低位反流学说，其基础为气管和食管有共同的胚胎起源，均受迷走神经支配，存在共同的传导通路，刺激可传入共同的神经中枢 -孤束核。食管下端黏膜感受器受到反流物的刺激，通过食管 -支气管反射兴奋咳嗽中枢引起咳嗽，同时引起相应的传出神经末梢通过胞吐作用释放 P 物质、神经激肽 A、降钙素基因相关肽等神经肽，引起神经源性炎症；或间接通过激活肥大细胞释放组胺、前列腺素 E2、D2 和白三烯等炎性介质，刺激咳嗽感受器而引起咳嗽。咳嗽敏感性增加高位反流或低位反流刺激引起的神经冲动可能是咳嗽发生的始动因素，而 GERC 患者气道高敏感性可能是咳嗽发生的直接原因。GERC 患者高位反流造成的误吸性气道炎症、反流物长期刺激引起的咽喉部胸外气道炎症以及低位反流引起的神经源性炎症 , 均可造成气道上皮损伤。多种炎症因子合成和释放增加，咳嗽感受器裸露，同时咳嗽感受器发生重构性改变使其数量增加，促使呼吸道咳嗽敏感性增加。PPI 可降低慢性咳嗽患者气道敏感性也间接证实了上述观点。也有研究认为，由于患者反流造成食管微环境的改变，致使食管和口咽部有较多的产酸菌如链球菌类及乳酸菌定植，这些细菌可通过自身的质子泵产酸，在加重气道炎症的同时H+也通过上述途径刺激咳嗽中枢，产生咳嗽。还有食管运动功能失调、植物神经功能失调等多种因素的影响。目前尚不能用上述某种单一学说完全解释 GERC 的发生，因此 GERC的发生可能是多因素共同作用下导致的气道炎症，进而出现咳嗽的结果。pH 监测诊断最可靠临床表现典型的反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳为主或咳少量白色黏痰；咳嗽持续时间长，可持续 1 年甚至数年；进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。有微量误吸的 GERD 患者，早期更易出现咳嗽及声嘶症状。诊断标准（1）慢性咳嗽，以 日 间 咳 嗽 为 主；（2）24 h食 管 pH 值 监 测 DeMeester 积分 12.70， 和（ 或） 反 流 与咳嗽症状的相关概（SAP） 75%；（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH 值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。GERC 的 检 查 手 段 有 很多，但 24 h 食管 pH 值监测是目前敏感性（近 90%）、特异性（66%100%）俱佳的方法。该方法动态监测食管远端和近端 pH值的变化，结果以 DeMeester 积分、反流与 SAP 表示，其敏感性取决于解释结果的方法。目前认同的正常结果：常规的酸反流指数在正常范围内，或监测中未出现反流诱导的咳嗽。对于没有食管 pH 值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：（1）有明显的进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；（2）伴有典型的烧心、反酸等反流症状；（3）排除咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征及嗜酸细胞性支气管炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。对于不伴反流症状的患者，开始经验性抗反流治疗（如PPI）后抗反流治疗有效者，GERC 的可能性接近 91%。因此，无论是否有反流症状，都推荐经验性治疗：服用标准剂量 PPI（如奥美拉唑 20 mg，2次 /d），治疗时间不少于 8 周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，临床可以诊断 GERC。调整生活方式与用药同步调整生活方式 包括减体重，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟，高枕卧位如升高床头约 10 cm。抑酸药 使用大剂量、长疗程的抑酸药，抑酸要求 pH 4的时间达 18 h 以上，因为 pH 4的时间越长者抑酸效果越好。如果 pH4 时，反流性胃内容物会对食管造成伤害，因此食道 pH 值监测是 GERD 预后的预测因子。胃内 pH 4 的时间越长，胃酸过多导致的症状得到缓解的时间就越持久，患者对治疗的满意度也就越高。抑酸药首选PPI，如奥美拉唑或埃索美拉唑2040 mg、2次/d，至少服用 61