儿科门诊应用抗菌药物调查分析.doc

我院儿科门诊应用抗菌药物调查分析胡小云（湖北省仙桃市第一人民医院药剂科，仙桃市433000）摘要目的：了解我院儿科门诊药物的应用情况，评价其应用的合理性。方法：调查儿科门诊2005年11月份至2006年1月份每月每周一的处方共1568张，对抗菌药物的应用现状进行调查分析。结果及结论：我院儿科门诊使用抗菌药物不合理，应当根据当地致病菌谱，细菌药敏试验，社会经济水平等制定抗菌药物应用原则，以确保临床用药的安全、经济、合理、有效。关健词：抗菌药物；儿科门诊；合理用药抗菌药物是临床用以控制严重感染不可缺少的药物，在儿科应用也相当广泛，科学合理有效地使用能救治大量的患儿，若应用不当甚至滥用，轻则延误病情，重则危及患儿生命。为使抗菌药物在治疗中充分发挥作用，减少细菌耐药性的产生，笔者就我院儿科门诊处方中抗菌药物的应用情况进行调查分析（病毒感染在儿科更为常见，抗病毒药也被列入之内）1、 资料与方法1.1资料我院是一家市级医院，每周一的病人量相对较多，并且于2005年10月完成了药品招标任务。故笔者调查了从2005年11月至2006年1月每月每周一的处方，共计1568张。1.2方法统计抗菌处方数及占总处方数的比例，应用抗菌药的种类，单用和联用处方数占应用抗菌药处方数的比例。1.3用药频度（DDDs）以限定日剂量（DDD）为标准计算用药频度（DDDs）。DDD值是指为达到主要治疗目的平均日剂量，以新编药物学每15版及药品说明书规定的日剂量为准。DDDs某药的总用量/该药的DDD值。2、 结果2.1抗菌药物的使用情况共调查处方1568张，其中应用抗菌药处方1225张，占总处方张数的78.12%。单用抗菌药处方385张，占使用抗菌药处方的31.43%；二联抗菌处方677张，占使用抗菌药处方的55.26%；三联抗菌处方158张，占使用抗菌药处方的12.90%；四联抗菌药处方5张，占使用抗菌药处方0.41%（包括与抗病毒药的联合应用），见表1。表1抗菌药物联合用药统计联用药数联用方案例数百分比（%）二联头孢菌素类抗病毒药56446.04克林霉素抗病毒药443.59头孢菌素类头孢菌素类161.30头孢菌素类青霉素类141.14头孢菌素类大环内酯类141.14大环内酯类抗病毒药141.14青霉素G抗病毒药40.33大环内酯类克林霉素30.25头孢菌素类克林霉素20.16大环内酯类丁胺卡钠针20.16三联头孢菌素类炎琥宁病毒唑594.81头孢菌素类青霉素类病毒唑413.34克林霉素炎琥宁病毒唑252.04头孢菌素类大环内酯类病毒唑161.31头孢菌素类头孢菌素类病毒唑90.73头孢菌素类炎琥宁阿昔洛韦40.33头孢菌素类克林霉素病毒唑20.16克林霉素大环内酯类病毒唑10.08青霉素类炎琥宁病毒唑10.08四联头孢菌素类头孢菌素类炎琥宁病毒唑20.16头孢菌素类克林霉素炎琥宁病毒唑10.08头孢菌素类阿昔洛韦炎琥宁病毒唑10.08头孢菌素类头孢菌素类大环内酯类病毒唑10.082.2抗菌药物使用品种我院门诊儿科选用了包括注射、口服共5类、30个抗菌品种，其中，头孢菌素类药物有：头孢克洛、头孢哌酮钠/舒巴坦、头孢呋辛钠、头孢匹胺钠、头孢曲松钠、头孢孟多酯、头孢他啶、头孢他美酯、头孢氨苄、头孢硫咪、头孢吡肟钠、头孢尼西钠、头孢地嗪钠、头孢米诺钠、头孢噻肟钠、头孢唑啉；青霉素类药物有：氧哌嗪、美洛西林、羧苄西林钠、阿莫西林、氟氯西林、舒他西林、青霉素；大环内酯类：阿奇霉素、依托红霉素、克拉霉素；克林霉素类；抗病毒类：病毒唑、注射用炎琥宁、阿昔洛韦。2.3门诊用药频度见表2表2门诊用药频度剂型品 名DDDs值排序注射剂类头孢哌酮钠/舒巴坦钠（普德欣）296.111头孢呋辛钠（凯帝欣、达力新）259.612头孢匹胺钠（再泰、康力安）243.63头孢曲松钠（科瑞）208.84头孢孟多酯（艾可达、艾可诺）165.25克林霉素（德宝双、奇方菌克）155.576头孢他啶（英贝奇）118.137阿奇霉素（孚新、利普欣、齐宏）90.338头孢吡肟钠（悦康凯欣）76.49氧哌嗪41.6610美洛西林/舒巴坦钠（凯韦可）3711青霉素28.7612爱替必奇2613美洛西林（可美林）1514羧苄西林钠（锋舒林）12.515阿莫西林/氟氯西林（泰盛必克）1116头孢尼西钠（信康瑞）1017头孢地嗪钠（赞地新）1018头孢米诺钠（汉光诺）6.5419头孢噻肟钠4.620头孢硫脒（素达）321头孢唑啉1.522口服类头孢克洛/溴已新干混悬剂（熙蒙）3251克林霉素（容大）242.872头孢他美酯（珍良、安素美）155.353依托红霉素（益宝源）121.874舒他西林（高信）92.145头孢克肟（汉光妥）42.856克拉霉素（锋锐）307阿莫西林168头孢氨苄（信普瑞）15.693、 讨论3.1抗菌药物应用分析调查发现，应用抗菌药处方占总处方数的78.12%，高于陈莲珍等报道的38.2%1，这与我市医疗技术水平低于陈莲珍等报道的北京市以及实验室检查不足有一定关系。本次调查涉及的抗菌药物有6类、30个品种，其中，头孢菌素类、大环内酯类、青霉素类和抗病毒类在儿科领域占主导地位，使用频度最高的是头孢菌素类。在注射剂中使用频度最高的是头孢哌酮钠/舒巴坦，它为第三代头孢菌素的复方制剂，对临床多数重要致病菌均具有抗菌活性，对内酰胺酶高度稳定并具有体内分布广、组织穿透力强，对肾脏基本无毒性的优点2。但是对于婴幼儿患者一开始就使用第3代头孢菌素类复方制剂头孢哌酮钠/舒巴坦钠（普德欣），存在使用抗生素指征不明现象。口服类使用频度最高的是熙蒙，它是由每二代头孢菌素头孢克洛和止咳药溴已新组成的复方制剂，用药频度高可能与上呼吸道感染和咳嗽是儿科疾病常见症状有关。克林霉素在口服给药中位居第2，此值有些偏高，这与不合理用药有关，因为每张处方开具克林霉素均为一盒（规格为0.25G*20粒），而婴幼儿服用量小在治疗过程中不可能把20粒全部服用完，所以导致该药的DDDs值偏高，也造成了药物资源的浪费。3.2抗菌药联合用药分析本次调查表明，单用抗菌药处方占使用抗菌药处方的31.43%；二联占55.26%；三联占12.90%；四联占0.41%，单用抗菌药处方比例偏低，而二联和三联处方比例偏高，不符合合理应用抗生素原则3。通过表1可知我院的联合用药中存在的问题：（1）内酰胺类抗菌药之间的联用，例青霉素与羧苄西林钠、头孢孟多酯；氧哌嗪与头孢呋辛钠、头孢哌酮钠、头孢曲松钠；羧苄西林与头孢哌酮钠、头孢曲松钠等等。内酰胺类抗生素的主要作用靶位是细菌表面的青霉素结合蛋白（PBPs），作用机制不同即PBPs结合点不同的内酰胺类抗生素联合应用才能产生协同作用，而相同PBPs结合点的内酰胺类抗生素联合应用则产生拮抗作用。因此，盲目地联合用药的疗效不一定比单用得好，反而会增加药物的毒性反应，甚至因共同竞争作用靶位而出现拮抗现象2。（2）繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂之间的联用，如头孢他美酯与依托红霉素、头孢呋辛钠与阿奇霉素等。繁殖期杀菌剂为内酰胺类抗生素，速效抑菌剂包括大环内酯类、氯霉素等抗生素。当两者合用时由于速效抑菌剂抑制细菌蛋白质的合成，迅速使细菌处于静止期，使繁殖期杀菌剂的作用减弱，则可能出现疗效拮抗作用2。（3）克林霉素与大环内酯类之间的联用，如二联处方中的克林霉素与依托红霉素。两者都为抑菌剂，抗菌谱类似，都是通过与敏感细菌核蛋白体的50S亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成而发挥作用。因两者互相竞争结合部位，呈药理性拮抗作用，故不宜合用2。笔者认为，在细菌感染的一般情况下，使用一种药物效果比较好，这不仅减少不良反应的发生，还减轻了患者的经济负担，在病因未明的严重感染或单用一种抗菌药不能控制的严重混合感染，可考虑联合用药提高疗效。联用抗生素的目的是为了提高疗效、降低毒性、延缓或避免抗药性的产生，但两种抗菌药物联用可获得无关、相加、协同和拮抗四种效果。所以应加强抗菌药物的临床研究，不断提高认识水平，确保患者用药安全、合理、有效。3.3不合理用药分析3.3.1抗生素使用不合理。发热、咳嗽、腹泻是儿童疾病常见症状，可由多种原因引起，包括有感染性与非感染性。例：毛细血管炎多由合胞病毒所致，对其治疗就以抗病毒药和对症处理为主，有继发感染者再加用抗生素，而对轻症及一般患儿不应使用抗生素；在感染所造成的疾病中，病原菌可能为病毒、细菌、衣原体等，不同的抗生素对不同的病菌的敏感性有很大的差异例：支原体肺炎是由肺炎支原体引起的肺部急性炎症，患病率占小儿肺炎总发病数的10%30%，由于支原体无细胞壁，临床应使用干扰蛋白质合成的抗生素，如大环内酯类抗生素和克林霉素，所以干扰细菌细胞壁合成的内酰胺类抗生素对其无效，而在我院头孢哌酮钠/舒巴坦在注射剂中使用居首位4。3.3.2联合用药存在不合理。一是没有严格掌握抗生素联用的指征，存在抗生素的联用缺陷，例如在二联中有18例静注头孢菌素类后没有给予头孢菌素类的口服药，而是给予依托红霉素口服液，引起疗效拮抗；在静滴克林霉素后没有给予克林霉素片而是给予依托红霉素口服液，引起药理性拮抗。二是抗生素与其他酸性或碱性药物的联用不合理，内酰胺类抗菌药在溶液中稳定性低且容易受PH值影响，严禁与酸性或碱性药物配伍。而在我院儿科门诊的处方中，内酰胺类抗菌药联用碱性药物氨茶硷注射剂的现象十分普遍。三是抗病毒药类的联用不合理。现在感染病毒所致的疾病逐渐增多，但随之而来的是抗病毒药的滥用，例如四联处方中头孢菌素类阿昔洛韦炎琥宁病毒唑。阿昔洛韦的注射剂在水溶液中呈碱性，不能与头孢菌素类和炎琥宁配伍；还有就是阿昔洛韦只抑制DNA型病毒，临床常用于防治单纯疱疹病毒引起的皮肤或黏膜感染，而对于RNA核酸型病毒（如合胞病毒、副流感病毒、轮状病毒等）是无效的4。所以抗病毒药也不是用得越多效果越好。3.3.3给药方案的不合理，根据调查发现，将内酰胺类抗菌药溶于按每日1次静滴门诊儿科处方所占比例很大，这种给药法在大部分时间内使血药浓度低于治疗浓度。-内酰胺类抗感染药属于时间依赖型抗感染药，其抗菌浓度在最低抑菌浓度（MIC）以上时，抗菌药物的抗菌作用不再随药物浓度的增加而增强，而与细菌和药物接触的时间成正相关，杀菌活性更大程度上取决于暴露时间。正确的给药方法应采取间歇冲击疗法，适当增加给药次数，以维持血药浓度超过MIC的时间5。3.3.4社会环境因素。调查发现，我院儿科门诊青霉素用药频度低，在抗生素注射给药中处于第12位，低于其他医院首位的报道6。青霉素抗菌效力强，价格低廉，在治疗对青霉素敏感的细菌所致的感染时应该受到医师和患者的青睐。而在我院使用频率最高的是头孢哌酮钠/舒巴坦钠（普德欣），价格是头孢哌酮钠三倍之多，排在前几位的都为第二、三代头孢，甚至第四代头孢菌类头孢匹肟（悦康凯欣）也在儿科应用广泛。通过上述分析认为，这和社会环境及药品经销商的促销活动有关，作为医师应该把患者的利益放在首位，在等效的前提下，应选择价廉的方案，尽量使患者以较低的医疗费用获得较好的治疗效果。综上所述，我院儿科门诊抗菌药物应用不太合理，需在今后工作中加以注意，确保临床用药安全、经济、合理、有效。建议医院有关部门根据当地致病菌谱、细菌药敏试验、社会经济水平等状况，制定切合实际的抗菌药物应用原则，加大对药品使用的监管力度，采取积极有效的措施，规范医务人员用药行为，使抗菌药物在使用上逐步达到科学化、规范化及合理化。参考文献1陈莲珍,王淑洁,王青,等.多中心合理用药国际指标对照研究现场调查J.中国医院药学杂志,2003,23（7）：438.2钱之玉.药理学M.第1版.北京:中国医药科技出版社,2000.181、183、190.3彭名炜,赵志