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实 施 规 划 情 （必填）况道路/公路起讫位置： 至路/桥名长度（m）宽度(m)横断面布置形式路面结构标高（m）桥梁梁底：梁底：管线工程管线种类敷设形式起迄位置长度(m)规格材质其它工程 实际情况说明 项目编号： 宁 波 市 建设工程竣工规划条件复核申请表 （市政工程） 申请单位(人)： 单位（个人）全称（签章） 项 目 名 称： 建设项目的具体名称 宁波市规划局制建 设 地 点（选填）竣工日期（必填）建设工程规划许可证编号（必填）发证日期（必填）申请单位（人）单位（人）名称（必填）邮政编码（选填）通讯地址（必填）E-mail地址（选填）法人代表（必填）联系电话（必填）联系人（必填）联系电话（必填）设计单位单位名称（必填）邮政编码（选填）通讯地址（选填）E-mail地址（选填）设计负责人（选填）联系电话（必填）勘察设计证号（必填）施工单位单位名称（必填）邮政编码（选填）通讯地址（选填）E-mail地址（选填）施工负责人（选填）联系电话（选填）联系人（必填）联系电话（必填）告知事项一、建设单位或者个人按照建设工程规划许可证及附图的要求，全面完成建设基地内的各项建设之后，必须填写此申请表，按规定向规划管理部门申请规划条件复核。二、随同本申请表附送下列材料：1、书面申请报告2、建设工程规划许可证及附图、附件各一份（复印件）3、建设工程竣工图（含建设工程项目表等材料）及施工变更图各一份4、土地出让合同、土地权属证明文件及附图（复印件）5、建设项目规划用地许可证及附图（复印件）6、放验线合格证（复印件）7、建设工程竣工测量成果8、自查情况报告9、因建设项目的特殊性需要提交的其它相关材料申请单位（人）承诺：一、本单位（人）对本申请表以及有关告知事项均已知悉并理解。二、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本位（人）承担相应的法律责任。 施工单位（人）盖章（签字）：（必填） 申请单位（人）盖章（签字）： （必填） 项目施工负责人签字：（必填） X 年 X 月 X 日 X 年 X 月 X 日规 划 许 可 内 容（必填）道路/公路起讫位置： 至路/桥名长度（m）宽度(m)横断面布置形式
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