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“青蓝工程”培养对象呈报表单 位： 姓 名： 任教学科： 现任职务： 申报称号： 申报日期： 市教育局姓名性别出生年月政治面貌现任职务及时间任教年级、学科及周课时量毕业学校、时间、专业、学历教龄专业技术职称评聘时间综合奖及年终考核情况（从高到低列出）市级以上科研课题（从高到低列出）发表论文、论著情况（从高到低列出）县级以上教学（或基本功）大赛获奖情况（从高到低列出）县级以上公开课情况（从高到低列出）教育教学经验及成绩学校测评情况全校教师人数参加测评人数同 意不 同 意弃 权备 注对推荐表审核意见和推荐意见 （盖章）年 月 日县（市）区教育局初审情况总人数执行评委数同意不 同 意弃 权备 注对推荐表审核意见和对推荐人初审意见负责人： （盖章）年 月 日市教育局考核意见负责人： （盖章）年 月 日市教育局评审意见总人数执行评委数同意不同意弃权备注市评委会评审意见负责人： （盖章）年 月 日市教育局审批意见 （盖章）年 月 日
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