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文档简介

湖北省医疗机构规范化管理药 房 创 建申报表医疗机构名称： 申 请 日 期： 年 月 日受 理 部 门： 受 理 日 期： 年 月 日填 报 说 明 1.内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2.报送验收申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写专业技术职称和学历的情况，应附有专业技术职称证书和学历证书的复印件。3.验收申请书以及其他申报资料，应统一使用A4 型纸张，标明目录及页码并装订成册。医疗机构药房基本情况医疗机构名称建立日期地 址邮政编码法定代表人职 务职 称医疗机构药房负责主要负责人职 务职 称医疗机构药房质量负责人职 务职 称联 系 人联系电话传真号码总 人 数其中药学技术人员主任药师副主任药师主管药师药师药士其它经济性质仓储情况总占地面积： 建筑面积： 仓库地址：租赁 自建（购）设 施设 备情 况计算机网络：仓储：验收养护（含仪器）：医 疗机 构药 房建 设概 况医 疗机 构申 报意 见盖 章年 月 日所 在 地卫生计生行政部门审核意见盖 章年 月 日医疗机构药房主要负责人质量负责人、临床药师、验收员、养护员情况表序号姓名职务学历所学专业是 否 为执业药师技术职称备注注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日医疗机构药品使用质量管理制度目录序号管 理 制 度 名 称12345678910注：填报本表时，可加页。医疗机构药房（库）设施、设备情况表填报单位：巴东县民族医院（盖章） 填报日期: 年 月 日药房面积门诊药房面积 住院药房面积办公及辅助用房面积备 注药 品储存用仓 库仓库面积备 注仓 库总面积冷库面积阴凉库面 积常温库面 积特殊管理药品专库面积验 收养护室面积仪器、设备备 注其 他填写说明：1根据医疗机构设施、设备的实际填写。如无栏目所
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