第二单元防御系统的敌人与疾病的发生.doc

第二單元：防禦系統的敵人與疾病的發生一、名詞定義：感染(infection)：微生物在寄主內生長；感染並不都會導致寄主的傷害(即疾病)。病原體(pathogen)：造成疾病的生物或物質。疾病(disease)：身體任何部位的構造或功能受到破壞或變性，會顯示出一系列特有的症狀。致病力(pathogenicity)：病原體造成宿主生病的能力。毒力(virulence)：一種定量的名詞，指病原體致病力的程度或致病強度。通常以能在某一段時間內破壞或殺死特定程度的接種動物時的劑量或細胞數目來表示；可以作為病原體侵入宿主組織及造成疾病或惡化程度的指標。 二、免疫系統的敵人1. 病原體：(1) 寄生蟲(parasites)：囊蟲病及旋毛蟲病等。(2) 原生動物(protozons)：弓蟲病等(3) 真菌(fungi)：酵母菌及黴菌；僅100種會引起人類或動物的疾病。常見得人類疾病包括皮癬、足癬、爪甲癬、女性陰道炎及手指間水皰等。(4) 細菌(bacteria)：為原核生物。熟知的人類疾病有腦膜炎、白喉、百日咳、肺炎、腸炎、尿道炎、生殖到潰爛、關節炎、梅毒等(5) 立克次體(Rickettsiae)：很小的細菌且為絕對包內寄生菌；引起流行性斑疹傷寒。(6) 披衣菌(Chlamydiae)：為絕對包內寄生菌；引起砂眼、花柳病等。(7) 病毒(virus)：主要由蛋白質與核酸組成的大分子物質，一定要感染到細胞內，才具有生物特性。常見的人類疾病有流行性感冒、腺病毒、腸病毒、登革熱、腦炎（腸病毒、狂犬病毒等）、腮腺炎、肝炎、腸炎（輪狀病毒）、水痘、單純皰疹等。(8) 病原素(prion)：為一種具有感染能力的蛋白質分子。目前已知能引起人類的疾病有枯魯和庫賈氏病（神經系統絕症），疑似相關的疾病有狂牛病、老年癡呆症及巴金森病等。2. 癌細胞(tumor cells)：生物體內的正常細胞，其構造或功能等發 生轉變，常為分化不完全且不斷分裂的細胞。3. 過敏原(allergen)：接觸人體後會引起過敏反應發生的生物性或非生物性物質。常見的有塵璊、花粉、金屬等三、疾病的發生1. 影響因子包括(1) 環境(2) 寄生物：致病力(3) 宿主：抵抗力(resistance)與敏感性(sensitivity)2. 致病的步驟：(1) 病原體的特異性附著(adhension)：附著因子：莢膜、表面多醣物、附著性蛋白及小菌毛等(2) 穿透(entry)：產生破壞組織或細胞的物質，如一些酵素等(3) 侵入(invasiveness)與增殖(multiplication)：即進駐與生長(4) 產毒：外毒素包括神經毒素、細胞毒素、腸毒素)內毒素如革蘭氏陰性細菌外膜的脂多醣lipopolysaccharide (LPS)(5) 疾病的發生四、感染的擴散(The spread of infections)1、感染源(Reservoirs of Infection)疾病若要能持久存在，則必須要有連續來源的疾病個體，這些來源可以是活的生物體，或是非生命的物質，以提供病源菌得以生存、增殖及伺機性傳播的適當環境，這種來源被稱為感染源(reservoirs of infection)。(1) 人類作為感染源(Human reservoirs)：人類疾病的主要活體源為人類自己，病原菌會潛藏在人體中，能間接或直接地傳染給其他人，有些人有症狀，有些人則沒有，這些人被稱為帶原者(carriers)，為重要的活體感染源。帶原者在在散佈一些疾病中，擔任極為重要的角色，例如：愛滋病(AIDS)、白喉、傷寒、肝炎及一些鏈球菌所導致之疾病。(2) 動物作為感染源(Animal reservoirs)：不論野生動物或畜養的動物都是微生物的活體感染源，可以造成人類生病。有些疾病會先發生在動物上，再傳染到人類，此稱為寄生蟲病(zoonosis)，例如：萊姆病及狂犬病。目前已知有大約150種寄生蟲病，其傳染途徑眾多，包括直接接觸被感染的動物、直接接觸畜養動物之排泄物、空氣中的皮毛、及昆蟲感染等。(3) 無生命物體感染源(nonliving reservoirs)：無生命物體感染源主要為土壤和水。在土壤中，藏匿的病原菌有真菌和細菌。真菌會造成金錢癬和全身感染；細菌會造成食物中毒(Clostridium botulium)及破傷風(Clostridium tetani)，因為胞梭桿菌(Clostridia)為家畜的正常菌叢之一，當其糞便作為肥料時，便可能傳染其疾病。水若被人或動物的糞便污染，則易造成消化道疾病，包括引起霍亂的霍亂弧菌(Vibrio cholerae)、傷寒的Salmonella typhi。其他的無生命物體感染源包括食物不正確地準備或儲藏，因而導致疾病，包括旋毛蟲病(trichinosis)和沙門氏桿菌病(salmonellosis)。2. 疾病的傳播(The transmission of disease)疾病的傳播途徑有三種：接觸傳播、媒介傳播及帶菌者。(1) 接觸傳播(Contact transmission)接觸傳播又可以分為直接、間接及飛沫傳播。j直接傳播：也可稱為人對人的傳染，為藉由帶原者直接與未得病者身體接觸造成，並無中間物阻隔。最常見的接觸包括觸摸、接吻和性行為等；造成的疾病包括由病毒或葡萄球菌引起的疾病、A型肝炎、麻疹、猩紅熱及性病等。防護措施為使用手套或其他防護用具。潛在的病原菌也可由和動物的接觸而傳染給人，例如：狂犬病、炭疽病。k間接傳播：藉由已受感染源(reservoir)污染的無生命物體，傳染給易感性宿主；此無生命物體稱為fomite，例如：生物組織、毛巾、寢具等；若使用污染的針筒會傳染B型肝炎及AIDS。l飛沫傳播：藉由咳嗽、噴嚏與對談，可以將含有微生物的黏液水滴釋放至空氣中，而由感染源傳染給宿主。此傳染途徑必須在短於1公尺距離內且一次噴嚏大約產生20,000小水滴。經由此種途徑傳染的疾病包括流行性感冒、肺炎和百日咳等。(2) 媒介物傳播(Vehicle transmisstion)藉此傳染的其媒介包括水、食物、空氣、體液、藥品等。j水的傳播：病原菌通常藉由未處理的污水或排泄物污染的水傳播，包括的疾病有霍亂、志賀氏痢疾(shigellosis)及細螺旋體病(leptospirosis)。k食物的傳播：病原菌藉由未完全煮熟、冷凍的食物或在不衛生的環境下處理的食物而傳播，常會造成食物中毒及絛蟲的寄生。l空氣傳播：藉由從嘴或鼻散出含致病菌的小水滴傳播疾病，包括的疾病有病毒造成的麻疹及細菌造成的肺結核等。灰塵可藏匿致病菌，例如：葡萄球菌和鏈球菌會生長在灰塵中，並藉由空氣傳播。真菌產生的孢子也可藉由空氣傳播，並會造成histoplasmosis、coccidioimysis及blastomycosis等疾病。(3) 帶菌者 (Vectors)節肢動物為最重要的疾病帶菌者，可將病原菌從一生病宿主傳染給另一未生病的宿主，其可以藉由兩種方法傳播疾病。j機械性傳播(Mechanical transmission)：此種途徑為致病菌的被動傳播。當帶有致病菌的昆蟲接觸宿主的食物時，病原菌便傳播到食物上，然後被宿主吃入體內，達到傳染的目的，例如蒼蠅會將病人糞便中的傷寒或志賀氏痢疾病原菌傳播到食物上。k生物性傳播(Biological transmission)：此種途徑為主動傳播，且十分複雜。節肢動物叮咬生病者後，攝取到一些受感染的血液，然後致病菌在此帶菌者(vector)中繁殖，此帶菌者再經由叮咬，即可傳染給其他的宿主。有些寄生蟲在節肢動物的腸道中繁殖，並會經由此節肢動物的糞便一起排出；當此節肢動物叮咬未生病的宿主時，可能會同時排便或嘔吐，使寄生蟲進入宿主的傷口。有些寄生蟲在帶菌者的腸道中繁殖後，會移居到唾腺，並經由直接叮咬而進入宿主傷口。3. 存在的入口(Portals of Exit)最普遍存在的出入口為呼吸道及消化道。有許多疾病的致病菌生長在呼吸道，經由咳嗽或噴嚏，從嘴或鼻排出致病菌，包含的疾病有肺結核、百日咳、天花和腦膜炎等；有些致病菌則會隨糞便排出，因此糞便為消化道的出口之一，例如：霍亂、阿米巴痢疾和小兒麻痺症等；唾液也會含有致病菌，像狂犬病。另一個重要的通道為尿道，因為尿液也會含有致病菌，如傷寒和布魯氏桿菌病等。其他如皮膚和傷口也為通道之一，例如慢性皮膚病及癬等；從傷口排出的液體中有時也會有致病菌的出現，會直接傳染給另一個人或污染fomoite。此外，昆蟲的叮咬會將受感染的血液移出和注入，如黃熱病、鼠疫、兔熱病、瘧疾；而污染的針及注射筒則會傳染AIDS和B型肝炎。五、新興傳染病1. 何謂新興傳染病？新興傳染病(Emerging Infectious Diseases, EIDs)在公共衛生的領域裡，常與再浮現傳染病(re-Emerging Infectious Disease)合併討論，由於近年來案例層出不窮，已經引起高度的關注。根據世界衛生組織的定義，EIDs是指新出現的或是已知病原體的變種所造成的疾病，其患者正在增加，或是於未來具有造成流行的潛能者。EIDs可以由病毒、細菌、真菌、原蟲、寄生蟲或感染性蛋白質顆粒 (proteinaceous infectious particle; prions)等引起，造成的因子包含：(1)已知生物的進化或是改變、(2)已知疾病散播至新地理區或是族群、(3)生態環境的轉變造成傳染媒介不正常的改變等。2. 判定標準與可能原因 對於新興傳染病常用的判斷準則包括：(1) 與其他已知疾病的症狀具有明顯的區別(2) 鑑定工具的進步，因而鑑定出新的病原體(3) 區域性疾病散播至其他區域(4) 稀有疾病的普及化(5) 溫和疾病的嚴重化(6) 病程的延長 造成新興傳染性疾病的因子包括：(1) 大量使用抗生素或殺蟲劑，加速抗藥品系的散布(2) 全球暖化造成疾病的載體及人類感染源(reserviors)的存活及散布(3) 已知的疾病傳染到新的地理區，造成大流行(4) 過去無法辨認的感染症狀出現在生活或工作於發生巨大生態環境改變區域的人身上(5) 動物數量的管制不良(6) 公共衛生管理不良亦可能造成過去已經消失的疾病重現3. 政府與相關組織所採行的措施傳染病管制中心、美國國家健康協會、世界健康組織發展了一套計畫用於處理與新興傳染性疾病相關的事件，依其優先順序如下：(1) 檢測、調查及監視新興傳染性病原體，及此病源體造成的疾病與影響其出現的原因。(2) 對於影響EIDs的生態及環境因子、微生物改變及適應、和微生物與寄主之交互作用等，擴大其相關之基礎與應用研究。(3) 強化大眾對於相關健康訊息的了解，落實EIDs的防治策略。(4) 建立全球性EIDs的監控及控制計畫。基於EIDs的重要性，美國CDC於1995年發行一個名為EIDs的刊物，在當時引起了全球的關注；因而於1996年一月被改名為Emerging Infection Month。目前全球有36份科學期刊一同刊登了有關新興及再浮現傳染性疾病的發生、原因及它們的結果。目前此刊物除了提供電子文件外，並提供免費下載，網址如下：Emerging Infectious Disease Journal website/ncidod/eid/腸病毒1998年，台灣地區爆發腸病毒大流行，造成全台恐慌，腸病毒的嚴重性也開始被重視，幸好靠著臨床醫師們的警覺加上衛生單位的努力，雖然無法遏止腸病毒在全台肆虐，但卻將傷害減至最低。由於腸病毒的傳染途徑難以預防，加上病毒型別的特殊性、又常侵襲五歲以下幼童，因此疾病管制局結合相關衛生單位，強化疾病監測能力、感染個案醫療照護及提昇醫療檢診服務品質，提供民眾正確訊息，以減少受感染的機會，期能將腸病毒對國人生理康及心理安寧所造成的危害與衝擊減至最低。 腸病毒的症狀及傳染途徑 腸病毒是一群病毒的總稱，包括23型A群克沙奇病毒、6型B群克沙奇病毒、3型小兒麻痺病毒、30型依科病毒及最後發現的68至71型腸病毒，一共有六十幾種病毒。 此種病毒世界各地都有，通常在夏季、初秋流行，台灣地區因位在亞熱帶，所以全年都可能有感染病例出現，但仍以夏季為主要流行季節。 腸病毒是經由接觸、飛沫或吃進被含有病毒之糞便所污染的食物而傳染，玩具常成為幼兒間傳染的媒介，尤其是帶毛的玩具，由於清洗不易，更容易帶有大量病毒而傳染給其他幼兒。傳染力始於發病的前幾天，在喉嚨與糞便都有病毒存在，而其腸道的病毒排出時間可以持續數週之久。一般而言，在發病後的一週內傳染力最高。它們在家庭中有很高的傳染率，在人群密集的地方，也較容易發生傳染。 感染病毒後大約二至十天以後才會出現症狀，但是大多數感染者，沒有臨床症狀或臨床症狀極為輕微，而大部分病例過了幾天之後就會自然痊癒。典型症狀為口腔、手掌、腳掌出現水泡、潰瘍，可能合併發燒。病程為七至十天。極少數個案，特別可能發生無菌性腦膜炎、腦炎、心肌炎、心包膜炎、麻痺等併發症。 在台灣，較常見且致死率最高的是腸病毒71型，根據李秉穎醫師的診斷經驗來說，五歲以下的幼童若感染腸病毒，會有較嚴重的併發症，大約有100010000分之一的致死率，由於人體免疫力的基因非常複雜，所以無法確實了解為何五歲以下的幼童有較高的致死率；另外，病例也有地區性集中的情況，所以居住環境應該也是腸病毒致病的重要因素之一。 台灣1998年第一次發生腸病毒71型大流行，由於其他國家如保加利亞、匈牙利也發生過類似的大流行，之後並沒有再度流行的狀況發生，但在台灣，2000年與今年，都還有幾十名的死亡病例發生，但也無法因此而推斷台灣從此每年都會有腸病毒71型的流行，因為腸病毒的種類有六十幾種，每次引發流行的腸病毒可能病毒類型都不一樣，但可以確定的是腸病毒71型，大部份都會有手足口病，手腳會有疹子，若病患為五歲以下幼童，應該要提高醒覺，特別是出現不尋常的嗜睡、肌躍型抽搐(類似受到驚嚇的突發性全身肌肉收縮動作)與持續嘔吐等，都必須馬上就醫。 一般來說，腸病毒發病後七天內是重症發生的危險期，家長應該要特別注意，李醫師建議家長應該讓得到手足口病的小朋友多喝水多休息，因為小朋友常因口腔的水泡及潰瘍疼痛導致不願意吃東西及喝水，久了會造成脫水的現象，而幾個月大的嬰兒，更是有可能因長期的脫水而造成休克的情況；而多休息是指儘量不要運動，老一輩的人總認為感冒了要多運動多流汗才會好得快，但李醫師說這是錯誤的概念，過去有動物實驗證明，感染了腸病毒後再劇烈運動，不但不會痊癒反而會提高重症的發生率，根據推測，應該是運動促進腸病毒擴散而容易造成併發症的發生，因此，讓小朋友多喝水多休息，是家長在照護時特別要注意的。 如何避免腸病毒感染 目前腸病毒中，除了小兒麻痺病毒以外，沒有疫苗可以預防，所以勤於正確洗手、保持良好個人衛生習慣，減少被傳染的機會是預防腸病毒的基本方法。 1. 時時注意個人衛生，經常正確洗手。正確的洗手方法如下： A. 在水龍頭下把手淋濕 B. 擦上肥皂或洗手液 C. 兩手心互相磨擦 D. 兩手揉搓自手背至手指 E. 兩手揉搓手掌及手背 F. 作拉手姿勢以擦洗指尖 G. 用清水將雙手洗淨，關水前先捧水將水龍頭沖洗乾淨 H. 用乾淨的紙巾或烘手機將手烘乾 2. 流行期間儘量避免出入公共場所，不要跟疑似病患（家人或同學）接觸。 3. 注意環境衛生及通風。 4. 罹病之學童，宜請假暫勿上課，接受治療並好好休息，同時也可避免傳染其他學童。 5. 增強個人之免疫力，請注意營養、均衡飲食及運動。 在李醫師的經驗中，要預防腸病毒是很困難的，曾經有一個病例，家庭中父母對腸病毒非常注意及小心，在流行期間，都不讓家中兩個小朋友出入公共場所，不幸的，較大的小朋友，最後還是得到了手足口病，也因此父母也更加小心防範，不讓另一個約七、八個月大的嬰兒感染，不但暫時隔離在房間內，家人出入房間也都更換衣服並洗淨雙手，最後，嬰兒還是因感染腸病毒併發腦炎導致腦部受損太嚴重而死亡。這個例子告訴我們，由於腸病毒透過飛沬傳染的途徑，只要在一、二公尺之內都有可能傳播病毒，單純的房間隔離，並不會避免腸病毒的感染，另外，大人在外面也會感染腸病毒，雖然大人本身不發病，但是仍有可能把病毒帶回家，所以腸病毒防不甚防。 李醫師認為洗手雖然是預防腸病毒的基本方法，但更重要的是，徹底洗手後，要注意不要再去接觸口鼻，因為口腔及鼻子都有黏膜，腸病毒因為洗手而停留在皮膚上的可能性較低，然而透過黏膜卻很容易繁殖與傳染，因此個人的衛生習慣要養成，除了洗手之外，要避免口鼻的接觸。 腸病毒的防治 目前腸病毒中，除了小兒麻痺病毒之外，並沒有疫苗可以預防，李醫師說，目前影響台灣最嚴重的腸病毒71型並沒有疫苗研發方面的問題，甚至連病毒株都已經篩選出來，而最大的問題還是實際執行上的困難，也說是人力、經費、時間與效益的問題，從動物實驗、人體實驗及疫苗效果的評估都需要大量的人力、經費與時間，等臨床實驗沒有問題之後，要大量實施腸病毒的預防接種，需要很大的一筆經費，也有人質疑是否應該為了每年幾十例的死亡病例來全面推動？加上最近大家因狂牛病事件，對生物製劑的安全問題特別重視，疫苗的推動實在有重重的阻礙。不過李醫師還是認為應該要推動腸病毒的疫苗，不只是因為腸病毒的流行會造成社會的恐慌，應該要想辦法防治，爾後也可以將研發出來的疫苗技術，分享給其他東南亞國家，不但可以幫助其他醫療較落後的地區國家，也可以利用這一類的醫療協助來加強台灣的國際地位。 而疾病管制局對腸病毒的防治也重新檢視並整合過去由三個防疫單位所負責的業務，于今年二月重新制定腸病毒防治工作計畫，並本著預防重於治療的基本精神訂定了下列四項防治策略： 1. 繼續落實宣導教育：結合政府與民間資源，透過各類媒體，提供民眾、醫護專業人員、教育保育人員及媒體工作者正確的腸病毒相關資訊，例如良好衛生習慣的養成、促使社區與家庭均能提供適當的洗手環境與設施、提醒民眾注意重症前兆以儘速送醫以及教育醫護人員重症之適當治療等。 2. 強化病例監測與流行資訊之研判功能：持續收集國內外腸病毒感染資訊，以了解腸病毒（尤其是台灣地區）的感染情形，及時掌握國內外疾病流行動態，據以策訂國內的因應措施。 3. 強化緊急疫情處理機制：腸病毒感染不只是防疫工作，更涉及整體醫療、教育、媒體、經濟等各層面的問題，因此當疫情監測系統出現異常時，中央與地方政府必須密切配合，以建制完整有效的防疫工作網，期能隨時發動組織動員，提供適時、適量的醫療、檢驗、病例調查與諮詢服務，降低或阻絕疫情，減少死亡之病例數，並降低民眾於流行期的恐慌。 4. 持續進行前瞻性之相關研究與人才培訓：自行研究或委託辦理各種相關之流病學研究及疫苗研發等計畫，加強人才的培訓，以改進腸病毒的預防、診斷與治療方法，使腸病毒於未來不再對國人健康與社會安寧造成威脅。 希望能藉由這些策略的推動與實施，提供全民專業防疫服務，快速而正確的供應傳染病資訊，有效的進行傳染病的預防、撲滅及控制，使全民能免於腸病毒威脅的恐懼，進而保障全民的健康。 此外，疾病管制局並於亞太科技經合會工業科技工作小組(APEC ISTWG)會議，提出小兒腸病毒防治