阴道镜临床应用与阴道镜 REID评分系统.doc

阴道镜检查临床应用及其评估系统 阴道镜是介乎于肉眼和低倍显微镜之间的放大内窥镜，对阴道镜术语的理解和图像的判断需要有一个经验的积累过程，同时也在某种程度上带有一定的主观性，认识宫颈病变发展的病理生理过程，阴道镜医师与病理医师的充分沟通显得十分重要。阴道镜是筛查无症状妇女宫颈病变的有效工具，阴道镜检查主要目的是排除浸润癌，确定病变范围或病变类型。有经验的医生会在宫颈移行带上异常最明显处作活体组织检查，这可增加活检的特异性和敏感性。阴道镜观察主要以病灶的边界形态、颜色、血管和碘反应四个征象反应病灶的异常。不正常阴道镜图像的严重程度由几个因素所决定，当不正常上皮内细胞核容量不断增加，涂醋酸后细胞出现暂时性脱水现象，显示出异常的核浆比例，细胞核妨碍光线传导，出现上皮变白色，上皮的白色程度与病变严重呈正相关；未成熟的细胞糖原减少显示此区域涂碘溶液后保持不着色；较轻的病变是轻平坦和有点模糊，病变界限不清；当较严重病变趋向于突起的和边界明显的病灶；而异型血管是病变不断发展的标志。 许多阴道镜学者主张用评分系统来评估移行带异常的程度，目的是减小主观判断，提供有价值的评估标准，以统一诊断观察指标，提高阴道镜诊断的准确性，以便从临床所见预告组织病理学诊断，最大限度地将阴道镜评估与组织病理学诊断联系起来。 Reid阴道镜评分系统(1990年)80年代Richard Reid提出把阴道镜图像诊断进行量化评分（RCI评分），以阴道镜的四个征象-边界、颜色、血管和碘反应作为评分定级标准，以达到最大限度地将阴道镜与病理学联系起来，提高阴道镜诊断的准确性，此诊断评分法经不少学者临床应用，证实可靠和有实用价值，其诊断符合率达95%。虽然评分未被全体临床阴道镜医师所正式接受，但确实可提供共同和统一的名词，预告病变的诊断，可供参考。 RCI评分特点1、对阴道镜图像特征作系统分析：阴道镜的四个征象-边界、颜色、血管和碘反应作为评分定级标准，使整个阴道镜检查过程规范化，对上皮的构图颜色进行系统观察，最后作出诊断。2、诊断的数据化：在观察过程对四个征象逐项量化评分，使诊断结果有可重复性，减少不同观察者之间的差异，增加可比性。3、阴道镜与病理学诊断更接近（95），提高阴道镜诊断的准确性。 RCI评分步骤：1、阴道镜观察宫颈表面颜色和构图。2、滤光镜观察血管。3、涂醋酸后观察上皮颜色改变和血管收缩情况，并注意前后对比。4、在病变最严重区进行评分，宫颈转化区鳞柱交界处往往是病变最严重的部位，还需注意观察病灶的内外缘边界，内缘上升时应使用宫颈管扩张器暴露宫颈管加以观察。5、涂碘试验是在检查结束之前，此时检查者应在脑海中有一个诊断和活检部位的轮廓，在病变最严重的部位取病理活检。 评分方法边界：病变边界的特征，观察边界是模糊、清晰还是隆突升高，边界越明显评分越高。颜色：醋酸试验后的颜色改变，醋酸试验要有足够反应时间，涂醋酸后上皮变白的程度越深维持时间越长，提示病变越重。血管：血管的类型，注意血管的形态特点，区分正常血管与异常血管的差别，血管间距增宽和形态失常是异型血管的特征。碘试验：碘试验的反应特征，注意炎症修复化生和绝经后上皮变薄的碘浅染色与宫颈不典型增生碘不着色的鉴别。4项阴道镜图像特征，每项得分为0分、1分、2分。阴道镜图像越复杂提示病变越严重，应综合分析并在病变最严重的部位评分。1、边界：0分：湿疣样或小乳头样轮廓，模糊醋酸白色上皮，边缘呈云絮状或羽毛状，成 角状，粗糙的病变，卫星状病变与醋酸白色上皮延伸超过移行带。1分：病变轮廓光滑，直而规整，边缘锐利。2分：边缘呈卷曲状，可有上皮的剥脱及各种混合性病变。2、颜色：0分：明亮雪白，一过性、模糊、半透明的醋酸白色上皮。1分：中等阴暗色，或间断呈白色。2分：污浊，呈牡蛎灰色，浓厚稍凸的醋酸白色上皮。3、血管：0分：细点状或细小镶嵌，细口径的血管，形态不清晰，毛细血管间距狭窄。1分：无血管见及。2分：粗点状或大的镶嵌，毛细血管间距增加。4、碘试验：0分：整个宫颈染为暗棕色。1分：部分区域染为浅棕色，斑驳的龟背样表现。2分：无染区表现，呈芥末黄色。RCI总分：02分为HPV/CIN-1；35分为CIN-1CIN-2；68分为CIN-2CIN-3。国外文献报道阴道镜检查对诊断CIN的敏感性是95%98%，阴性预测值68%92%，有学者回顾了1966年到1996年有关阴道镜诊断方面总例数达6281例的文献，对阴道镜诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值等数据进行计算和比较，得出一个似然比（likelihood）来反映阴道镜检查在区分正常宫颈与CIN的价值，结果显示阴道镜检查敏感性高和特异性低，容易出现“过度”诊断宫颈的低度病变，但在区分宫颈高度病变、宫颈癌与宫颈低度病变时，其特异性会上升。有学者对252例CIN作477次阴道镜检查并与组织学结果对照，显示醋酸白色上皮对诊断敏感度是92，特异性是25；镶嵌对诊断的敏感度是30，特异性是80；点状区的敏感度是38，而特异性是85。阴道镜图象越复杂提示病变越严重，应综合分析整个阴道镜图像以作出最后诊断。CIN-常可见平坦白色增厚上皮，边界模糊，可有模糊的镶嵌。CIN-见边界较为清楚的突起白色上皮，鳞柱