021慢性胃炎、反流性食管炎泻心汤.doc

学习王付 每日一案每日一方系列021慢性胃炎、反流性食管炎 经方案例白某，女，61岁，郑州人，有多年慢性胃炎、反流性食管炎病史，近因烧心加重前来诊治。刻诊：胃脘痞闷，时有隐痛，大便干结，饮食烧心，口臭，舌质红，苔薄黄，脉浮。辨为胃热证，治当清泻胃热，给予清胃散与泻心汤合方：黄连12g，升麻18g，生地黄6g，当归6g，牡丹皮10g，大黄12g，黄连6g，黄芩6g，生甘草10g。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服；二诊：大便通畅，烧心减轻，以前方6剂；三诊：口臭止，烧心基本消除，大便溏泻，减大黄为6g，以前方6剂；四诊：诸证悉除，为了巩固疗效，以前方15剂。随访半年，一切尚好。 用方体会：根据饮食烧心、舌质红辨为热，再根据口臭、大便干结辨为热结不通，以此辨为胃热证。方以清胃散清泻胃热，兼以凉血；泻心汤泻热通下，加生甘草既清热解毒又益气和中。方药相互为用，以取其效。 泻心汤【方药歌诀】泻心汤中大连芩，清热泻火血能止， 火热上攻毒血证，胃脘热痞均能医。【学用导读】泻心汤主治急性炎症属于热证，原方用之即有治疗效果；若治疗慢性炎症属于热证，用方应当酌情配伍少量辛温药与益气药，以使寒清而不寒凝，寒泻而不伤正。【中医辨证】血热出血证：吐血，或鼻衄，或牙龈肿痛，或出血，或目赤肿痛，或口舌生疮，或胸中烦热，口干，鼻燥，渴欲饮水，舌红，苔黄，脉数。用方思路：正确使用泻心汤，既是主治血热出血证的基础方，又是主治胃热痞证（心下痞满或疼痛，按之濡软，口干欲饮水，口臭，口渴，心烦，胃脘灼热，喜饮冷食，舌红，苔薄黄，脉数）、疮疡热证（疖，或痈，毒疮，舌红，苔黄，脉数）的基础方。病变证机：邪热侵袭，迫血妄行，灼伤脉络，以此而演变为血热出血病理病证。审证要点：根据出血，口干，渴欲饮水，舌质红，苔黄，脉数为用方审证要点。【西医辨病】上消化道出血，肺结核出血，支气管扩张咯血，痔疮下血，牙龈炎，血小板减少性紫癜等。【衷中参西】合理运用泻心汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗出血性疾病，还是治疗消化疾病等，都必须符合泻心汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临证选用泻心汤治疗西医疾病还可用于：急性胃炎，返流性食管炎，阴囊湿疹等。【中医治法】清热和胃，泻火止血。【方药西用】具有抑酸和保护胃黏膜、抗胃溃疡、抑制血小板聚集、增强机体细胞免疫与体液免疫、降低甘油三酯、血磷、-脂蛋白、抗自由基、改善肾功能损伤、抗缺氧、抗疲劳、抗菌、抗炎、抗惊厥、促进小肠推进运动等作用。【处方用药】大黄二两（6g） 黄连 黄芩各一两（3g） 随证加减用药：若呕吐者，加陈皮、生姜，以降逆止呕；若腹痛者，加白芍、延胡索，以活血止痛；若出血明显者，加棕榈、生地、玄参，以清热凉血，收敛止血；若食少者，加山楂、生麦芽，以消食和胃等。【煎服方法】上三味，以水三升，煮取一升。顿服之。【方证研究】热迫血动血，血不得守藏而外溢，则吐血，或鼻衄；血热上攻，壅滞脉络，则目赤肿痛，或牙龈肿痛；血热损伤脉络，则口舌生疮；血热扰于心胸，则胸中烦热；血热伤阴，则口干，鼻燥，渴欲饮水；舌红，苔黄，脉数均为血热之征。其治当清热和胃，泻火止血。方中大黄泻热降泄，凉血止血。黄连泻热解毒，凉血止血。黄芩清热凉血。【使用禁忌】阳虚出血证，瘀血出血证，气虚出血证，慎用本方。【临证答疑】 1、怎样煎煮与服用泻心汤？答：运用泻心汤，若是主治血热出血证，以水煎煮约10分钟，去滓，1次顿服；若是主治脾胃热痞证，以水煎煮约30分钟，去滓，每日分3服；临证无论是主治血热出血证，还是主治脾胃热痞证，只要病证表现有大便干结，煎煮方药均应后下大黄。2、怎样理解泻心汤主治与“心气不足”？答：张仲景设泻心汤主治血热出血证而论“心气不足”，结合方药组成而理解“心气不足”不是论泻心汤以主治心气不足证，而是论心中阴气不足而生热，而热又演变为主要方面。3、怎样理解泻心汤主治出血？答：根据张仲景设泻心汤主治“吐血，衄血”的病变部位在上，其病变证机是血热。结合临床运用泻心汤，既能主治出血病变部位在上，又能主治病变涉及到全身各个部位，临证运用泻心汤，只要病变证机是血热，以法用之均有良好治疗效果。4、怎样理解泻心汤主治心下痞？答：运用泻心汤主治“心下即痞”的辨证精神有2，病变部位在胃脘，或心下痞，或心下疼痛，或心下支结等；病变部位在心，或心痛，心胸满闷，或心胸痞塞。【经方杂谈】泻心汤是人体上部出血的特效止血剂。金匮要略说本方治疗“心气不定，吐血，衄血”。清代名医陈修园说：“余治吐血，诸药不止者，用金匮泻心汤百试百效”。本方可用于吐血、衄血、咯血及颅内出血（包括脑出血、蛛网膜下腔出血等出血性中风和脑外伤造成的颅内出血）。黄芩黄连是泻心汤的方根，黄芩用于充血性出血，大黄能引血下行，使人体下部充血，调整体内血流的异常分布。大黄还含有鞣质，具有收敛作用，也有很强的局部止血作用。大黄的止血作用也得到了历代名医的验证。如孙思邈千金方记载吐血百治不愈，疗十十瘥，神验不传方：大黄粉用生地黄汁吞服治疗呕血。用药关键是“以利为度”。明代龚廷贤用将军丸，即单味大黄酒拌，经九蒸九晒为末，水泛为丸，说“治吐血不止如神”。张锡纯有秘红丹一方，用大黄、肉桂研粉等分，用代赭石汤送下，用于吐血、衄血屡服他药不效者，无论因凉因热服之皆效。我用泻心汤治疗3例肝硬化导致上消化道出血患者，效果满意。治疗多例高血压、脑溢血、蛛网膜下腔出血患者，也有起到稳定血压、改善症状等效果。适用本方的患者，大多面色潮红、脉实有力，往往伴有烦躁不安或失眠，或上腹部不适等症状。其大便倒不一定是秘结者，相反有不少大便一天几次，或粘滞不爽，本方中大黄可用制大黄，药后相反大便转干而顺畅。鼻衄，不论何人，只要无严重贫血或全身虚弱状态，就可考虑使用本方，而且，原方就有效果。血小板减少性紫癜，也属于衄血的范畴，是所谓的“肌衄”，可用本方合牛角地黄汤，另服用阿胶等。月经过多，色红有血块，腹痛腰坠者，不必用补血活血药，可用本方，重用黄芩，大黄用制。不过，血色鲜红，无血块者（气虚出血），不宜使用。本方还能用于治疗肺部感染。如哮喘患者，见咳喘多黄痰，唇红舌红，大便干燥难解者，我多用大柴胡汤加黄连、连翘、生石膏等，也就是泻心汤合大柴胡汤。本方也有抑制异常心律的作用，曾治疗1例中年妇女早搏频发，尤其是饱餐以后，观其面色红润，唇红舌红，且大便干，用本方合大柴胡汤，半月后西药心得安便停服。泻心汤可作为保健药使用。千金方记载，巴郡太守上奏“加减三黄丸”，治男子五劳七伤，消渴不生肌肉，妇人带下，