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进口食品进口商备案申请表 （2012版）R初次 复查换证 扩项NO: 申请单位：湖南德胜进出口有限责任公司 产品名称：酒类 地 址：长沙市五一大道166号 申请日期： 2015年10月20日 湖南出入境检验检疫局印制一、经营者基本信息企业名称中文湖南德胜进出口有限责任公司英文Hunan Desheng Import & Export Corporation Limited地 址长沙市五一大道166号邮政编码410000法人代表张剑电 系 人王明电话/手 业执照430000000045612企业总人数10其中技术人 员2专职检验人 员1二、经营场地情况1.是否有加工车间? 是 否R地址面积面积： 平方米；容量 吨卫生状况描述获证情况2. 是否有仓储有仓库? 是 R 否地址长沙市五一大道166号面积面积：1000 平方米； 容量 500 吨卫生状况描述良好获证情况3.是否有卫生质量管理文件？ 是R 否自我评价能按照文件要求管理好流通食品。三、经营商品信息主要进出口产品品种1、 澳大利亚藤柏斯（TEMPUS）系列葡萄酒2、.四、资料提供需提交的资料清单：进口商备案申请表。工商营业执照、组织机构代码证书、法定代表人身份证明、对外贸易经营者备案登记表、食品流通许可证、进出口货物收发人报关注册登记证。自理报检的，应当提供自理报检单位备案登记证明书复印件并交验正本。企业质量安全管理制度。与食品安全相关的组织机构设置、部门职能和岗位职责。拟经营的食品种类、存放地点（包括仓库平面图）。进口食品的介绍资料（基本资料、加工工艺、产品检测报告、投料报告、产品标准、工厂图片）。2年内曾从事食品进口、加工和销售的，应当提供相关说明（食品品种、数量）。企业质量管理体系自我评价报告。其它五、审核情况法人代表审核法人代表（签字） 盖章 年 月 日主管领导审核 年 月 日登记编号颁证日期年 月 日经营商品情况详单品牌商品名称生产商进口国规格数量批次号预计流向运输路线TEMPUSTEMPUS TWO PEWTER SHIRAZ Au
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