妇幼保健院创二优阶段检查情况通报.doc

*县妇幼保健院创“二优”9月检查情况通 报为了解目前我院创“二优”工作进展情况，按照院统一部署及安排，9月14日18日，“创优办”对各科室创建工作进行了督导检查。现将各科室检查情况通报如下：一、各科室工作开展情况（一）护理部涉及护理的评审指标有45条，由护理部负责完成的有37条。现基本完成的有20项，达54.1%，其他各项工作均已开展，现正在逐步落实与完善。主要问题为：1、医疗文书书写不规范，不及时，不完整，没有持续性的发展；突出表现在儿科病历上。如护理评分表、健康教育、新生儿出入院登记、护理单等。2、资料内容填写不完整或未填写，需及时完善补充。3、 “三基三严”培训考核未完全落实，不能熟练掌握护理操作常规、制度、职责等重点知识。4、急救设备、器械欠缺。5、护理人员梯队组成不符合要求，要实现定编、定岗、定人。6、资料未装订。（二）住院部涉及住院部的评审指标有24条，由住院部负责完成的有17条。现基本完成的有12项，达70.6%，其他各项工作均已开展，现正在逐步落实与完善。主要问题为：1、新生儿ICU医护人员配备不合符要求，未经过专业培训，急救设施不全。2、无输血申请单，无HIV检测谈话记录。3、医疗文书如处方书写不规范。4、科内质控资料欠缺，不能熟练掌握操作常规、制度、职责等相关知识。（三）财务科涉及财务室的评审指标有25条，由财务科负责完成的有20条。现基本完成的有6项，达30%，部分工作正在落实。主要问题为：1、没有按照分解的标准逐项落实。2、资料没有进行收集整理、归档。3、少部分工作还没有开展。（四）门诊部、宣教科涉及门诊、宣教科的评审指标有46条，由门诊、宣教科负责完成的有41条。各项工作基本上处于空白状态。宣教科资料不全，没有进行收集整理，部分工作还没有开始。检验室建立了部分登记本、完善了相关制度，但大部分资料内容空虚，没有填写。 B超、药剂科没有资料。产科只有极少部分工作正在完善，大部分工作没有启动。（五）医务科涉及医务科的评审指标有61条，由医务科负责完成的有44条。大部分工作还没有启动，只有少部分资料，但内容不全，没有收集整理。基本上是处于空白状态。（六）基层科、儿保科涉及基层科、儿保科的评审指标有37条，由基层科、儿保科负责完成的有34条。各项工作已全部启动，现符合基本要求已经完成的有17项，达50%。其他资料正在补充、收集、整理完善。主要问题为：1、无科内业务学习资料。2、质控资料不全，缺今年的资料。3、部分资料没有收集整理完善、齐全，填写不规范，没有归档。（七）办公室、后勤涉及办公室、后勤的评审指标有59条，由办公室、后勤负责完成的有57条。大部分工作已开展，少部分工作没有落实，各项资料正在补充，收集、整理。主要问题为：1、相关法律法规、院内制度、预案没有汇编成册。2、各项组织体系没有建立健全。3、人力资源配备与人员资质不符合要求。4、各种预案没有组织演练。5、无相关业务与法律法规培训记录。6、缺相关记录资料。二、主要存在的问题1、工作进度缓慢。从检查的情况来看，完成较好的依次为住院部、护理部、基层科（包括儿保科）、财务科、办公室、医务科、门诊部（包括宣教科）。特别是医务科、门诊部大部分工作还没有启动。2、资料收集、整理不及时、不完善。除基层科有极少数资料装订成册以外，其他科室均没有装订。大部分科室没有资料或资料不全。除护理部、住院部、基层科及儿保科组织全科晚上加班补充、完善资料以外，其他科室均没有组织全科人员进行资料收集整理。3、科室之间联系不够紧密。相关科室之间沟通不够，没有进行统筹协调，致使部分工作有重复或相互依赖的现象，同时，由于各科工作进度不一，影响了部分科室任务的完成，特别是需要多个科室共同完成的指标。4、学习氛围不浓， “三基三严”没有完全落实。全院的培训今年还没有开展。科内培训除住院部、护理部开展了以外，其他各科室均没有开展，但也还差培训次数，特别是2009年的资料。全院职工对相关诊疗常规、职责、制度及相关法律法规不能熟练的掌握。5、缺乏主观能动性与积极性。自全院动员会以来，院、科两级均能积极开展工作，但有部分科室的人员对创优工作消极怠慢，对评审标准不学习，不了解，对安排的工作不参与，不执行，要么说一点做一点，一副事不关己、高高挂起的态度，没有主观性、能动性、自觉性和积极性，严重影响了工作的开展与进程，在门诊尤为突出。6、基础设施与急救设备欠缺。产房、手术室等科室布局不十分合理，不符合院感控制的要求；住院部、NICU缺乏急救车、呼吸机、呼吸囊、喉镜、监护仪、微量泵等。7、质控及院感资料不齐。除护理部、住院部、儿保科有少部分质控资料以外，其他科室两级均没有开展质控工作，资料不齐全，包括院内质控检查资料。院感的控制不符合标准求，无监测报告，无登记记录，没有按照要求开展与落实。8、医疗文书书写不规范。突出表现在处方、检查申请单、报告单、住院病历、护理文书等方面。三、下阶段工作建议及要求（一）加强领导，切实落实制度与措施。1、实行层层负责制，对工作进度缓慢的科室院长、分管院长要亲自抓，创建办重点进行督导、协助，实行人盯人的政策。2、各科室要根据本科存在的问题，结合创优办制定的周计划和本科的实际合理制定整改计划，要具体到每周、每日的具体工作，力争用一个月的时间基本完成。各科室明天将计划上交创优办。3、创优办每周六对各科室本周计划完成情况摸底统计，下发下周计划。每周一下午2:30展开院科两级通报会，分管院长及科主任汇报上周完成情况及本周计划，探讨各项工作措施。（二）建立健全组织体系，完善各项规章制度1、院工会要积极筹备职工会，健全组织体系，完善院内制度，实行管理制度化。2、办公室要做好相关法律法规、制度、预案等文件的汇编，加强人力资源配备与人员资质管理，落实各种预案的演练。（三）加强学习及资料收集整理。1、各科室要充分调动全科工作人员的积极性与主动性，制定科内培训计划，利用业余时间开展科内“三基三严”业务学习及熟练掌握相关法律法规、制度、职责等内容。实行闭卷考核及利用朝会进行考核。2、各科室要利用晚上时间进行集体加班，整理资料，要使全科人员明确本科工作内容并能持续有效的发展。（附：电教室每日培训（整理资料）安排）。3、各科室要将完善整理好的资料及时交创优办装订成册，完成一项、落实一项、装订一项。（四）加强质量与院感的控制工作。1、医务科要统筹安排好各科室的质量与院感的质量控制工作，院、科两级分头进行分别落实。本周组织全院三季度质控检查，并补齐以前资料；各科组织本科内质控工作，并补齐以前资料。2、医务科负责组织落实各科院感的控制各项工作，整理完善