双腔带带涤纶套长期留置管置入术的临床并发症的观察和治疗研究.doc

双腔带带涤纶套长期留置管置入术的临床并发症的观察和治疗研究静脉内瘘是目前最理想的血管通路1。临床上有很多患者由于自身血管条件差或经过多次动静脉内瘘手术失败而无法再行动静脉内瘘手术。半永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管被用作血透通路，在大多数透析治疗中正发挥越来越重要的作用。我科在2005年5月2009年3月共为126例患者进行了双腔带带涤纶套长期留置管置入术的临床并发症的观察和治疗研究,现将我们应用情况报道如下。1资料与方法1. 1对象我科血液净化中心共行双腔带涤纶套长期留置管置入术126例,其中男67例,女59例;年龄1876岁,平均56 17岁。原发病为慢性肾炎69例,糖尿病肾病36例,高血压肾病16例，多囊肾4例，急进性肾炎1例。这些患者大部分因表浅静脉栓塞、动脉硬化、内瘘管阻塞、自体血管过细、内瘘狭窄，无法再建立内瘘术而改用双腔带涤纶套长期留置管。1. 2材料采用美国Quinton公司Permcath 型号为13.5Fr的带涤纶套双腔导管, 由柔软硅橡胶材料制成；长36cm ,涤纶套至尖端19cm,动静脉端口相差2.5cm；外接管上印有动静脉管腔容量。1. 3置管方法首选右侧颈内静脉2,患者平卧位,肩后垫枕,头后仰1530并转向左侧,于胸锁乳突肌三角的中下部为穿刺点, 应用seldinger技术置入导丝后,在体表标记确定皮下隧道位置及隧道开口处,用手术刀切一0.5cm切口,钝性分离,用隧道牵引针牵引导管由该切口进入皮下隧道达穿刺点, 并采用撕脱型扩张导管置管法将导管置入颈内静脉,导管顶端置于右心房或上腔静脉与右心房的交界处。皮下遂道约910cm , 涤纶套距皮肤出口23cm ,隧道内导管必须要保持良好的弧度, 以免导管打折。将导管送入上腔静脉根部反复抽试血流良好, 再分别在动静脉管腔内充满11肝素盐水, 最后缝合切口, 固定导管位置于右侧胸部, 动静导管外口盖上肝素帽, 以备透析使用。1. 4 导管的使用和维护 一般在置管后第2天开始透析。如需急诊透析，亦可立即使用,但易发生局部渗血及皮下血肿。每次血液透析时用碘酒、酒精消毒隧道出口及导管的动静脉接头,用无菌注射器将导管内肝素盐水抽出,然后连接上动静脉透析管路,开始透析。透析期间动静脉接头处用无菌敷料覆盖,透析结束后每侧导管内分别注入11肝素生理盐水1.5ml,无菌肝素帽封口,无菌纱布包扎。每23个月预防性应用尿激酶封管一次。具体方法:510万U尿激酶加0.9%氯化钠注射液35ml分别注入导管的动、静脉腔内,保留1520min后抽出, 再用肝素生理盐水封管。1.5并发症及处理堵管、血流不畅、留置管感染为长期深静脉留置双腔导管的主要并发症。堵管及血流不畅。若留置导管不久即出现血流量不足则很可能为导管位置不佳紧贴血管壁或导管转弯处角度过小引起,经适当调整导管位置后可好转,可切开涤纶套位置皮肤游离涤纶套后适当调整导管,直至动静脉两端均血流通畅为止,用线将涤纶套固定于皮下,缝合切开并包扎。若置管很长时间后出现血栓及血流不畅,可能与管腔内纤维蛋白鞘的形成有关。浓肝素封管是防止血栓形成的重要措施。血栓形成需溶栓治疗。可取10万U尿激酶一支, 5万U稀释于生理盐水3-5ml中,注入导管动静脉端并保留20min后抽出,再将剩余的5万U尿激酶混入肝素生理盐水封管。亦不排除长期留置导管，右侧颈内静脉狭窄有关，可行右侧颈内静脉血管彩超检查，如与颈内静脉狭窄有关，则拔除导管。导管感染。透析开始1-2h出现寒战发烧, 血培养阳性, 在排除其他原因后可考虑导管感染。每日给予肝素+抗生素封管+全身抗生素运用,可有效控制导管的相关感染。抗生素局部封管应连续使用35次；抗生素全身应用连续37d。若经过上述处理仍然未能得到控制,应该拔除或更换导管。2结果共行双腔带涤纶套长期管留置术126例。经右颈内静脉置管118例次,其中5例为超声引导下穿刺置管；超声检查提示右侧颈内静脉狭窄或堵塞8例,经左侧颈内静脉置管。所有患者手术经过均顺利, 无出现局部出血、血肿及周围组织损伤等并发症。76例患者置管结束后即开始血透治疗, 治疗过程中无明显局部出血、血肿等。血流量能保持在200300ml/min。126例患者中因其它原因死亡11例, 行肾移植6例, 改腹透治疗4例, 血流下降或堵管无法行透析拔管5例，管路自行脱落2例，感染16例,因感染经处理后无效拔管10例。现有88例在正常运用, 双腔带涤纶套长期管留置时间最短1个月, 最长留置时间至今已达37个月仍在应用。3 讨论与体会带涤纶套长期留置导管质地柔软，导管开口在顶端,不易发生附壁现象；动静脉开口位置相距较远,血液再循环量少；留置位置较深,近心房,保证血流量；带涤纶套、有皮下段,减少感染的机会和导管脱落的情况；不需成熟时间、不需反复静脉穿刺；颈部可自由活动，不影响美观，患者顺应性好；非透析时不增加心脏额外负担，无心肺再循环等3。文献报道长期深静脉留置导管的透析效果及导管重复循环率均与内瘘无明显差异4，5。对于需在长期血透患者、老年患者、糖尿病肾病患者等因自体血管条件差,无法建立有效血管通路的患者, 颈内静脉长期导管留置不失为一种安全、有效、快速建立血管通路方法。长期导管穿点以选择胸锁乳突肌三角的中下部为穿刺点,皮下隧道开口在锁骨中线外侧为宜，颈内静脉导管穿刺点位置过高易引起导管转弯处角度过小, 影响血液流量。尽量将导管插深一些，穿刺成功后再将导管向外拔除一些，可有效避免导管打折。右侧颈内静脉导管留置方便、安全, 但因各种原因右侧无法留置时可考虑左侧颈内静脉留置。对曾经行颈内静脉临时导管穿刺的以及留置临时导管时间过长(大于2个月)改长期导管留置的，需要进行颈内静脉血管彩超检查, 以观察是否存在因临时导管留置引起的颈内静脉堵塞、狭窄、损伤等病变, 以避免颈内静脉长期导管留置失败，必要时超声引导下行长期导管留置更为安全。由于导管本身消毒及无菌操作要求较高；患者自身抵抗力低下；长期留置管局部有分泌物等原因，感染仍是其常见并发症。血管通路相关的感染占透析病人所有菌血症的48%73%6。以导管内感染为长期置管最常见并发症,多表现为透析开始后1-2h出现寒战、继之发热,发热持续至透析后第2天。行血液细菌培养多为为金葡菌、铜绿假单胞菌，其次为大肠杆菌和霉菌。可先行肝素联合广谱类抗生素封管, 以及静脉注射抗生素，待血培养结果回报后再做调整，一般经过57天治疗，最长2周，可以完全控制感染。如反复感染者，药物治疗效差，最好拔管。另外肝素联合庆大霉素封管可有效预防深静脉临时导管相关感染, 每23个月可给予一次。若已发现栓塞、血流不畅，可用尿激酶溶栓治疗，90%以上可恢复通畅。导管脱落，主要原因是导管留置时间长，患者营养状况差，皮下脂肪少, 其导管内涤纶套滑出隧道7。护士对深静脉置管患者进行护理时，禁止牵拉导管, 每次换药时必须观察导管固定缝线是否断开或脱落，如有应立即予缝线固定。总之，长期深静脉留置带涤纶套的双腔导管是一个很好