产瘫患者膈神经移位治疗后肺功能的变化.doc

产瘫患者膈神经移位治疗后肺功能的变化中华手外科杂志 1999年第4期第15卷 论著作者：缪江永高解春肖现民苏昌祺闵若良单位：200032 上海医科大学附属儿科医院外科关键词： 麻痹；产伤性；膈神经；呼吸系统【摘要】目的观察产瘫患儿行膈神经移位术后对呼吸功能的影响。方法比较84例产瘫患儿臂丛神经手术后呼吸功能的变化。 47例为膈神经移位组,37例为非膈神经移位组。 术后临床观察呼吸变化，摄胸片。 用肺功能仪对膈神经组中16例作术前、术后肺功能测定。结果膈神经移位组术后胸片示患侧膈肌均有抬高，透视下见膈肌随呼吸呈矛盾运动。 术后患儿呼吸窘迫、肺炎、肺不张等发生率明显高于非膈神经移位组。 年龄小于6个月的手术组，其并发症明显高于6个月以上组。 呼吸窘迫均出现在年龄小于3个月的手术组。 术后肺功能仪测定中每分钟通气量VE、吸入潮气量VTINS有下降。结论产瘫患儿年龄在6个月以上作膈神经移位较为合适，以避免产生呼吸系统的严重并发症。The changes of respiratory function after phrenic nerve transfer for treatment of obstetric brachial plexus palsyMIAO Jiangyong, GAO Jiechun, XIAO xianmin, et al. Department of Pediatric Surgery, Childrens Hospital of Shanghai Medical University, Shanghai 200032【Abstract】ObjectiveTo study the changes of respiratory function after phrenic nerve transfer for treatment of obstetric brachial plexus palsy (OBPP).MethodsThe changes of respiratory function were examined in 84 patients of OBPP who had neurotization procedures. The average age of the patients was 10.6 months. Clinical observation of the respiratory movement and X - ray examination of the chest were performed and compared in 47 cases who received phrenic nerve transfer and 40 cases who didnt receive phrenic nerve transfer. In 16 cases of phrenic nerve transfer, pre - and post - operative respiratory function was assesses by Respiratory Function Instrument.ResultsAll cases of phrenic nerve transfer manifested diaphragmatic elevation and paradoxical movement with breathing. The incidence of respiratory distress, pneumonia and atelectasis was significantly higher than that of the cases without phrenic nerve transfer. Such complications occurred more often in children under 6 months. Respiratory distress happened in those under 3 months. Decrease of postoperative value of VE and VTINS was found after phrenic nerve transfer.ConclusionsPhrenic nerve transfer is suitable for treatment of OBPP in children over 6 months old in order to avoid severe respiratory complications.【Key words】Paralysis,ObstetricPhrenic nerveRespiratory system产瘫的治疗方式常以手术为主，如神经松解术、移位术等。 其中，膈神经移位术由于其效果较好常被首选。 膈神经移位术后，患儿呼吸功能的变化一直是医师们关注的问题。 我们对84例产瘫，比较了用膈神经移位或非膈神经移位两组，作臂丛神经手术后对呼吸系统的影响及手术前后肺功能的变化。 并对宜作膈神经移位的患儿年龄作了分析。资料与方法一、一般资料本组共84例，男44例，女40例；年龄最小2个月，最大12岁，平均10.6个月。 左侧臂丛神经损伤29例，右侧54例，双侧1例。 84例均作臂丛神经探查术。 (1)膈神经移位组:47例。 神经移位方式为膈神经 上干前股,副神经 肩胛上神经。 (2)非膈神经移位组:37例。 手术包括臂丛神经松解术、肩胛下肌松解术、背阔肌移位、健侧颈7移位术，颈5、6神经根移位术等。 两手术组在年龄、损伤性质与程度上均无明显差异。 术前均无呼吸系统疾病。二、术后肺功能测定方法1. 临床观察:将两组患儿术后1周内出现的变化,如发热、呼吸窘迫、肺炎、肺不张等情况进行对比。2. 术后拍摄胸片:84例中36例术后摄胸片，对比臂丛手术后两组患侧膈肌有无抬高。 84例均在透视下对比膈肌随呼吸运动的运动情况。3. 肺功能测定:近1年中，按手术先后随机选择16例行膈神经移位的患儿,不用气管插管以及任何抑制呼吸的药物。 让其自然安静平睡，用带面罩的肺功能仪(navigator graphics monitor GM250, USA)及血氧饱和度监测仪(503型,中国造),测试患儿术前及术后第3天肺功能的变化。 测试数据包括呼吸频率(RR)、每分通气量(VE)、吸入潮气量(VTINS)、吸入峰流速(PIFR)、血氧饱和度(SpO2)等。结果一、术后近期结果1. 临床观察结果：膈神经移位组（47例）；高热13例,呛咳、气促及面色青紫者3例，肺不张2例,肺炎4例,47例患侧的膈肌均较健侧抬高。 非膈神经移位组（37例）：仅有4例发生高热。 膈神经移位组术后呼吸窘迫、肺炎、肺不张等发生率明显高于非膈神经移位组。2. 胸片及透视结果：膈神经移位组：胸片示患侧膈肌均有抬高，并随呼吸呈矛盾运动，即吸气时健侧向下而患侧向上。 X片示：患侧膈肌较健侧抬高1 5个肋间，平均2.2个肋间。 再将膈神经移位组术后出现的并发症，按年龄划分，发现年龄小于6个月的手术组，其并发症明显高于6个月以上的年龄组。 同时发现术后呼吸窘迫症状，均出现在年龄小于3个月的手术组中。3. 肺功能测试结果：16例行膈神经移位患儿术前、术后肺功能的变化均很明显(表1）。 将各项数据用配对t检验进行分析，术前、术后的每分通气量、吸入潮气量均有显著性差异（P 0.05)。 从表1中可以看出，膈神经移位组患儿，术后每分通气量（VE）、吸入潮气量（VTINS）均比非膈神经移位组明显下降，在术后2周方可基本恢复到术前水平。表1膈神经移位16例术前、术后肺功能变化的比较测定指标差值xx2t值P值每分通气量(L/min)0.540.05712.66 0.05吸入潮气量(ml)12.719.214.07 0.01吸入峰流速(ml/s)97.031031.87 0.05呼吸频率(b/min)8.0541.10 0.05血氧饱和度(%)-10.0541.40 0.05二、术后远期结果术后获得2 3年随访者有25例。 其中膈神经移位组18例，非膈神经移位组7例。 膈神经移位组在术后2 3年中曾有7例患过肺炎，其中3例曾拍胸片，将其和早期胸片对比后发现，随着年龄的增长，膈肌抬高有加重的趋势。 如术后1个月时其膈肌较对侧抬高1.5个肋间，而在术后18个月生肺炎时，则发现其较健侧抬高3 4个肋间，患侧肺组织明显受到压缩，但临床上未出现气急、青紫现象。 非膈神经移位组则无1例患肺炎，随访时拍摄的胸片示双侧膈肌对称。讨论Gilbert等1根据Tassin对产瘫自然病程的研究结果，提出把患儿在3个月时肱二头肌肌力未恢复者（0级）作为手术指征。 产瘫的手术方法有多种，早期可作神经松解术，神经移位、移植术；后期可作功能重建术等。 膈神经为疗效最好的一种动力神经。成人作膈神经移位后，移位侧膈肌无自主运动，靠肋间内外肌的作用可代偿性地使肺扩张。 小儿在膈神经移位后则以腹式呼吸为主，而肋肌扩张胸廓的作用减弱。 患侧膈肌麻痹后，会出现膈肌抬高。 吸气时由于腹压加大，患侧膈肌被动性向上抬升，透视下可见矛盾运动。 术后患儿出现早期呼吸窘迫现象，例如膈神经移位组术后1天内有3例出现呛咳、青紫、气急现象，经抢救后缓解。 该组术后肺炎、肺不张、发热的比率明显高于非膈神经移位组。 原因是由于小儿一侧膈肌抬高吸气时，呈矛盾运动妨碍了正常的吸气功能，患侧肺叶受压易导致肺炎、肺不张发生，影响气体交换。 遇到患儿哭吵、分泌物阻塞气道、平卧吸奶等情况时，易发生呼吸窘迫。 根据患儿手术时的年龄发现，大于6个月龄的患儿，肺功能较完善，故出现呼吸系统并发症的机率明显减少。对儿童肺功能的测试较成人困难。 为此，我们设计了用面罩来测试小儿肺功能的方法。 让其自然安静平睡，不用气管插管以及任何抑制呼吸的药物。 其缺点是呼气末二氧化碳分压无法测知。 从已测得的这些数据，可知膈神经移位手术后短期内，患儿肺通气量受到影响，但血氧饱和度、呼吸频率则无变化，机体无缺氧现象发生。 有作者报道术中膈神经切断前后，肺功能指标无明显差异2。Vries等3报道23例膈肌抬高的患儿，均为膈神经损伤所致。 其中,72 %伴有臂丛损伤，其余为心脏外科手术所致。 该组膈肌至少抬高2个肋间。 5例的膈肌有部分损伤，1个月左右自行恢复。 18例作了膈肌折叠术，其中包括14例（3例肺炎，5例肺不张，6例气促）术前需机械通气或氧疗者。 膈肌折叠术后膈肌无抬高，增加了患侧肺容量及潮气量。Fell4也认为小于3个月患儿的膈肌麻痹需作膈肌折叠术，大于3个月的患儿可作辅助呼吸，用肌电图测定以了解神经恢复情况，然后再决定是否手术。由此可见，3个月龄以下的患儿，若膈神经离断后引起膈肌抬高，对呼吸功能影响是极其明显的，须作膈肌折叠术来避免膈肌抬高对呼吸功能的抑制作用。 随着患儿年龄的增加肺部代偿能力也相应提高，作膈神经移位后风险相对较小，这与我们临床观察的结果基本一致。 由于选择膈神经为移位神经的供体，已被广泛应用于产瘫手术中。 因此，根据本临床研究结果，我们提出，对6个月龄以下婴儿，决定取膈神经时应特别慎重，尤其在3个月龄左右的病例。 从神经再生的角度来说，臂丛损伤后3个月内是神经再生的黄金时期，因此越早手术效果越好。 但取膈神经对患儿呼吸功能有明显影响，年龄越小影响越大，因此医师们应兼顾这两方面的相互关系。 如必须在3 6个月龄时手术，术后应严密观察患儿呼吸系统的变化。 要避免让患儿哭吵，喂奶时应竖抱，经常给患儿翻身拍背。 遇并发肺炎、肺不张则应及时处理，避免呼吸窘迫等情况发生。参考文献1Gilbert A, Razaboni R, Amar-khodja S. Indications and results of brachial plexus surgery in obstetrical palsy. Orthop Clin North Am,1998,19(1):91-105.2周守静, 陈德松, 梁伟民. 膈神经移位对小儿呼吸功能影响的观察. 中华手外科杂志,1996,12(1):11-12.3de Vries TS, Koen