A女性健康状况自我诊断调查表5.doc

A女性身体状况自我诊断表 年 月 日 姓名 性别年龄职业婚否电话手机联系肝阳亢1#性情急躁 处事不周 易怒 喜欢明亮 口苦 咽干 脸色发黄 发紫 发红 眼袋大 眼球凸出 眼红 痒 痛 头目胀痛 耳鸣如潮 入夜难或恶梦多 大便秘结 小便赤黄 头重脚轻 青筋暴露 女子带下黄臭 外阴瘙痒 手掌色红、发青 面有红血丝 黄褐斑 雀斑 高血压 血脂高 高血糖 脂肪肝 胆囊炎 甲亢 肝阴虚2#情志不舒 懒言少语 闷闷不乐 委屈爱哭 喜欢独自相处 眼睛凹陷 黑眼圈 目卷神疲 眼睛干涩眨眼 视物模糊 迎风流泪 近视 眼花 色盲等眼睛异常 两膝酸软 手抖 摇头 手脚麻木 腿抽筋 喜暗 白发 头晕而痛 灰指甲或易断裂 肝炎 睡易惊醒 月经不调 量少或闭经 便无力 皮肤干燥 头皮瘙痒有皮 面生黄褐斑 雀斑心阳虚3#手指尖冷 长嘘短叹 自汗 少气懒言 乏力 贫血 失眠 健忘 厌世 便秘（气虚）舌嫩而苔白肥大 脉细弱无 面色咣白 无光泽 大脑供血不足 心慌气短 心神不宁 不易入睡 血液循环差及心脾两虚引起的各种出血证 心阴虚4#心慌 胸闷 手脚心热 舌下静脉瘀紫 心烦 失眠健忘 口干 舌红或暗紫 多梦 舌尖红或疼痛 月经量少 夜间出汗 更年期症状较明显 面红潮热 血管扩张 头或手出热汗 激动脸红 两眉之间生红色痤疮 额骨露红血丝 太阳穴处易生黄褐斑 神经性黑痕脾胃虚寒5#四肢不温 胃腕冷痛 口泛清水 肠鸣 胃腹胀满 不思饮食 喜热饮 大便溏泊 肌肉酸痛 神疲乏力 少气懒言 面部肌肉松弛 思虑过度 牙龈出血 经血量多 长 或量少 推后 或白带清稀 唇白 贫血 舌体胖大 苔白有齿痕 黄褐斑 痤疮 敏感 皱纹 口周 面颊 额头生白色皮疹 腹部肥胖 少食多胖 打嗝 食少肤黄 口腔溃疡 嗑睡 胃下垂 痔疮 肛裂脾胃湿热6#贪吃 胃脘灼痛 喜冷饮或饥不欲食 干呕呃逆 吞酸嘈杂 口唇干裂起皮 困乏瞌睡 口腔有异味 口腔溃疡 牙龈肿痛 出血 大便干燥或多日不便 小便黄或短 舌红 苔黄厚、腻、或有裂痕 脚气 手癣 皮肤划痕症 头皮屑 痤疮 过敏 黄褐斑口周 面颊 额头生红色皮疹 痔疮 肛裂 肺阳虚7#神疲乏力 少气懒言 咳喘无力 动则气短 干咳 痰多清稀 大便不爽 痰鸣 打呼噜 面色清白 易生粉刺、丘疹、结节 毛孔粗大 皮肤过敏 流鼻涕 易感冒 慢性鼻炎 鼻塞 肺气肿 结肠炎 肺阴虚8#咳嗽较重 痰少而黄稠 大便干燥 小便赤黄喉咙干痒 口干 咽燥 喑哑 鼻干痛 痤疮囊肿 酒糟鼻 皮下红疹 皮肤过敏（红、肿、痒、痛）等皮肤问题及肺热引起的感冒 鼻炎肺气肿 结肠炎 肺心病等肾阳虚9#腰腹以下凉 腰膝、小腹、关节冷痛 小便清长 夜尿频多 记忆力减退 宫寒不孕 性冷淡 白带清稀 月经延后 色暗 有血块或痛经 子宫、卵巢、易生肌瘤、囊肿 出冷汗 听力下降 凌晨腹泻 腰以下浮肿 妇科等生殖、泌尿系统疾病肾阴虚10#脚心热 烦躁不安 腰酸腿软 盗汗 咽干舌燥入夜更难 成人早衰 耳鸣 牙齿酸痛易松动 发质干枯 断裂 脱落 白发 小便赤黄 经期提前 急性泌尿系统疾病 易患骨质疏松、颈椎病、腰椎病 面部呈降黑色斑片 面部潮红 耳部 下颚 下巴 颈部长红色粉刺、痤疮、过敏等皮肤问题理三焦11#情志抑郁 叹息 急躁易怒 胸憋闷 烦躁 神情呆滞 瞌睡 胸腹和小腹胀满窜痛 咽部有异物感 口齿不清 筋骨不灵活 纳食少打嗝或胃脘不适 大便不畅 乳胀 乳痛 月经提前 退后 色紫黑有血块 量少 痛经 手脚麻木 面生黄褐斑 舌有瘀点或紫青其他 说明：为了您的健康，请您按上述所列症状对照如实填写，将您近两周有症状表现的上边打 对号即可，中医养生师将为您进行身体五脏阴阳平衡分析，提出对应的调理方案及食疗建议。地址：大成街190号2单元103室 咨询电话：0451-53