损伤控制骨科DCO.ppt

损伤控制骨科 DamageControlOrthopaedics DCO 理念发展 损伤控制最早由美国海军提出 其主要思想是舰艇受到攻击后如何把伤害控制在最小范围并保持战斗力 损伤控制最初被急诊医学用来指导救治严重创伤 大出血患者 由于受战争环境 一时间可能产生大批的伤员 加上条件的限制 分级救治和 期手术的概念在战伤救治中得到充分发展 并成为创伤救治的标准程序 二战时Pringle等报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前 该技术一直是肝损伤的主要治疗措施 1955年以后随着外科技术的进步 加之文献报道填塞术后组织坏死 感染及再出血等并发症 填塞 不再作为主流外科技术而逐年弃用 20世纪50 70年代 麻醉学的发展 ICU的出现及外科手术水平的提高 使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时 主张患者生命体征稳定或趋向稳定时 对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗 以期在最短的时间内修复所有创伤 多数学者 10多年过去后 人们在总结上述治疗的结果时 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低 或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效相反复杂的高风险手术 长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱 而引发病人术后严重并发症是导致患者死亡的主要原因 惊奇地发现 人世间最痛苦的事情莫过于刀开好了人却没了 20世纪70年代以后 肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可 并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人 存活率达90 1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验 他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤 可以挽救原来认为不可挽救的危重患者 上世纪九十年代 Rotondo等报道了损伤控制性外科手段救治严重多发伤患者 认为严重创伤早期采用简单外科手术进行损伤控制可以挽救原本认为无法挽救的危重患者 从而提出了损伤控制外科 DCS Damagecontrolsurgery 理念 1997年 Rotondo等对过去20年来采用 损伤控制 原则治疗肝损伤的文献进行了回顾 所统计的495例病人中 死亡率为44 并发症发生率为39 合并肝外伤创伤的病人 死亡率增加到60 并发症发生率增加到43 两者相加 总死亡率为52 并发症发生率为40 由于既往的临床实践中 这群极危重病人的存活率为0所以 尽管 损伤控制性手术 的并发症发生率和死亡率较高 其原则仍逐渐获得认可 损伤控制 可以理解为有双重含义既控制原发损伤造成的严重后果 出血和污染 使之不再发展又控制手术本身带来的损伤 保存伤员的生命 为后续治疗创造条件 赢得时间 损伤控制外科 DCS 损伤控制骨科损伤控制烧伤科损伤控制颅脑外科损伤控制麻醉损伤控制复苏损伤控制腹腔感染 损伤控制骨科的发展 世纪 年代以前 天手术 年代以后 Bone等成为多发伤患者骨折处理的金标准 早期完全处理ETC earlytotalcare ETC原则的广泛应用 发生在某些伴有肺部损伤的患者 早期固定反而会增加术后并发症的发生率 ETC的合理性受到了质疑 采用ETC原则吗 时机很重要 早期骨折稳定减少骨折失血减轻疼痛减少并发症 较长的手术时间更大的组织创伤更多的手术出血更重的器官负荷更多的并发症 ETC ETC内固定装置都急歪了 网络病例 结果 20世纪90年代起DCO理念迅速发展并兴起其目的是早期行简单 快速 有效的骨折临时固定 待生命体征平稳后再行 期确定性处理 尽量避免及减少因手术不当而带来的二次打击 Giannoudis提出了DCO实施的具体步骤 控制出血 彻底清创 不稳定骨折的早期临时固定 送至重症监护病房 ICU 纠正低体温 低血容量和凝血功能障碍以达到稳定状态 一旦患者病情稳定 则进行骨折的最终固定 如接骨板 髓内针等 强调早期的决定性手术 严重骨折损伤治疗经历的三个阶段 ETC INT DCO 使用外固定支架临时固定阶段 强调早期临时固定 病情稳定后再行二期治疗 DCS理论基础 病理生理基础是 死亡三联征 1 低体温2 凝血障碍3 代谢性酸中毒 大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础 即病人的生理状态呈螺旋式恶化 这一恶性循环的特征是低体温 凝血障碍和代谢性酸中毒三联征 最终导致机体生理耗竭 Kashuk等提出 血性恶性循环 bloodyviciouscycle 的概念 低体温 失血 大量液体复苏体腔暴露使热量丢失增加加之产热功能损害严重创伤患者中心温度明显降低 低体温 导致心律失常心搏出量减少外周血管阻力增加血红蛋白氧离曲线左移氧释放减少并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍低温还可抑制免疫监视系统功能 Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失 发现即使对静脉输液 麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温 病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4 6 故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失 恢复温度敏感性凝血功能 Jurkouich等报道 病人中心温度从34 降至32 以下 死亡率将从40 增加到100 凝血机制紊乱 1 低体温引起凝血酶 血小板量减少和功能损害 凝血因子 合成减少2 纤溶系统激活 纤维蛋白原裂解产物 FDP 大量增加 3 大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍 代谢性酸中毒 1 持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢 导致体内乳酸堆积2 升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒3 而酸中毒又进而损害凝血功能 一次打击 一次损伤引起的反应 并活化机体免疫系统 包括激活巨噬细胞 白细胞 自然杀伤细胞 TNF IL 1 IL 5 IL 8及C5a 3a介导的免疫反应 二次打击 重大手术操作可引起创伤患者的机体发生炎症反应 纤维蛋白溶解和凝血异常 导致局部炎症介质的释放及有毒代谢产物在全身扩散 加重全身的炎症反应 因此 严重创伤后的任何重大手术操作均被视为 二次打击 可加重患者的病情 原则治疗的三个阶段 第一阶段祛除危及生命的因素并维持血流动力学稳定 文献报道显示 骨折大出血的黄金救治时间为伤后1h 每延误3min 死亡率增加1 原则治疗的三个阶段 美国马里兰大学休克创伤中心创始人Cowley提出著名的 黄金1小时 即伤后1h是挽救生命 减少致残的 黄金时间 其目的是对创伤患者进行快速有效的复苏 最终缩短损伤至手术的时间 其治疗主要包括抗休克 积极控制出血及骨折的临时固定 近年来又提出新的黄金1小时的概念 指在手术室里的创伤患者出现生理极限 即低体温 酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间 手术本身也是一种创伤 尤其是复杂的大手术 因此始终要牢记严重创伤的预后是由患者的生理极限所决定的 而不是靠外科手术进行解剖关系的恢复所决定的 应力争在患者生理功能发生不可逆损害之前进行复苏和 期简易手术 以挽救患者生命 第二阶段 的复苏和生理状态的优化 第三阶段 患者生理状态允许后 延期的骨折内固定手术 国内现状 创伤急救网络不健全 通讯 运输工具落后 反应时间长缺乏专业的治疗中心 创伤评分不统一创伤急救模式不完整 仅限于绿色通道创伤基础设施薄弱 整体治疗观念相对落伍 启动标准 4 经验评价指标 Przkora 1 2 3 5 病情不稳定及复苏困难 严重头部外伤 评分 分 严重胸部外伤合并双肺挫伤 休克 大于 单位出血 启动标准 凝血功能障碍 多发长骨干骨折及严重软组织损伤 不稳定型骨盆骨折 低体温 预计手术时间超过 小时 的临床应用 手术时机的选择和分期治疗 手术时机 计划性再手术时机非常重要 在ICU纠正代谢紊乱和患者病情再次恶化直至多器官功能障碍综合症 MODS 多脏器功能衰竭 MOF 出现之间存在一个时间窗 DeLesquen等认为在 期救命手术后24 48h是实施 期确定性手术的最佳时机 Pape等比较了两组创伤评分相等的患者 认为 期确定性手术在 期手术后4d实施最安全 过犹不及 而过分强调DCO理论 早期绝对制动 临时固定的处理 待生命体征平稳后再进行确定性手术 会延长住院和康复时间 无谓增加患者的住院费用 因此 不应因为损伤控制而延误患者手术时机 最新证据显示对充分复苏的高能量多发伤患者 可在充分保证循环的基础上 期进行终极固定治疗 如脊柱骨折 髋部骨折等 骨盆骨折的治疗 床单包扎 临时固定不稳定型骨折采用临时外固定疑骨盆动脉损伤的病人采用介入治疗 骨盆带 T POD Binder T POD T POD sheet wrap 20cm 下肢内旋位胶布固定 10cm 剥脱伤开放伤泌尿系伤etc 不稳定骨折血液动力学不稳急救搬运时检查过程 临床应用 外固定架 前环损伤 要点简单快速 15 20min 单针固定 Ganz C clamp 后环损伤 动脉造影栓塞术 TAE 骨盆填塞术 directretroperitonealpacking 要点先外架或C clamp腹膜外真骨盆腔内快速 20min Pilon骨折 入院时跟骨牵引10天消肿后确定性内固定 Pilon骨折 入院时