ERCP术的护理体会.doc

ERCP术的护理体会 ERCP是经内镜逆行胰胆管造影是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂从而逆行显示胰胆管的造影技术。与其他内镜技术相比是一项复杂、难度较大的内镜技术，具有一定的危险性。随着内镜器械的发展和操作技术的不断提高,其临床应用范围逐渐扩大，主要用于原因不明的梗阻性黄疸、良恶性胆管狭窄和畸形、肝胆胰腺肿瘤、疑有胆石症、慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胆源性胰腺炎和疑难性腹痛等患者的诊断及进一步的治疗，在此基础上开展的内镜下乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆管引流术（ENBD）、胆管内支架引流术使众多胆胰疾病患者得以经过微创方式治愈。使原来需要外科手术的某些胰胆疾病避免手术的痛苦，并取得满意的疗效，开创了胰胆疾病治疗的新格局。现将我科自2008年实施ERCP术的护理配合的体会总结如下:1.术前护理1.1心理护理 ERCP及在此基础上进行的各种治疗技术是近年来开展的新技术，患者和家属缺乏此方面的相关知识,因而多数患者有恐惧心理。而患者精神状态、情绪及对操作者的信赖度在很大程度上影响到十二指肠降乳头平滑肌的活动度，不利于手术的成功。因此术前应向患者详细介绍此项检查的目的和方法，术中可能存在的不适和术后注意事项，对患者存在的顾虑认真解释。通过ERCP术前访谈，能消除患者紧张、恐惧心理，提高患者术中配合满意度，有利于检查、治疗的顺利进行。 1.2术前准备 周密的术前准备是ERCP顺利进行的保障。术前指导患者禁食8 h，禁饮4 h，并检查禁食情况。除去义齿及金属饰品，常规做碘过敏试验。遵医嘱术前肌内注射安定10 mg、山莨菪碱10 mg、度冷丁50 mg以达镇静、松弛乳头括约肌、减少腺体分泌的作用。自2009年始我科开展术中静脉麻醉，气管插管，对于适合麻醉的患者此方法更能有效的配合术者诊治，减少患者的痛苦。检查前将X线屏调试至最佳状态，避免术中不必要的显影，调节好高频电的强度，防止电弧过高烧伤胰管。术前严格消毒所有内镜和器械，仔细检查器械有无带钩现象，防止损伤胰管与感染。2.术中配合 医生进镜找到乳头后，根据乳头大小、形态选择造影导管，用10、20ml注射器分别抽吸造影剂，排尽空气，待医生将造影导管送至乳头开口，插管成功后，回抽是否有胆汁。明确为胆管后，用10ml注射器低压慢速注射，如有阻力立即停止并报告医生调整方向，不可强行注射。首次造影量应5ml，确定在胆管后可将药量适量加大，使胆管充分显影，如果胰管显影，立即回抽造影剂，用黄斑马导丝或用乳头切开刀明确胆胰管走向代替造影剂显示胆胰管走向。造影部位为胆总管的下段；推注时选择10、20ml注射器，以020.6mlmin速度推射；浓度为25；首次量5ml，总量l020ml，显影充分后尽量回抽出造影剂。术中严格遵守无菌操作规程，抽送导管及导丝时均用酒精无菌纱布包裹，导丝、导管操作条较长，有两名护士配合医生操作，两名护士应动作默契，操作中避免污染，防止发生医源性感染。严密监测生命体征，观察患者神态、面色、表情变化，了解患者疼痛情况，发现异常及时处理，必要时建立静脉通道，准备好急救物品；操作时弄清医生意图，紧密配合。器械的收放不可粗暴，导丝不可插入过深，反复轻柔试进，网篮忌骤放骤收。保持视野清晰，备生理盐水必要时冲洗视野。置入支架时应注意进退，导丝与医生保持步调一致，既要防止导丝插入过深，又要防止导丝从胰管或胆管滑出。3.术后护理 3.1鼻胆管引流的管理 留置鼻胆管不仅能直接引流出感染的胆汁，消除胆胰反流，而且便于胆道冲洗和术后胆道造影。应妥善固定鼻胆管，同时反复告诫患者在活动及睡觉时，保护好导管，以防意外脱出。在鼻胆管出鼻腔处用胶布做一记号，以便及时发现有无脱出，如怀疑导管有少许脱出，不宜强行往里输送导管应固定好导管，观察胆汁引流情况，并报告医生处理。保持充分引流，每日观察并记录引流液的量、颜色、形状。一般每日引流量在200800 ml，如若引流量减少或无胆汁引出，应疑为导管堵塞或脱出，经X线透视证实，予冲洗通畅或重新置管。冲洗时应严格无菌操作，控制冲洗速度和压力。切忌用力过猛、冲洗速度过快或压力过大，造成胆道内压力骤然增高，引起患者不适，发生逆行感染或毒血症等不良后果。置管期间注意维持水电解质和酸碱的平衡。引流数日后，临床症状改善，各种指标恢复正常可拔除鼻胆管。 3.2饮食护理 术后患者卧床休息，禁食24 h。术后2 h及次日凌晨分别查血、尿淀粉酶。若淀粉酶正常，无腹痛、发热、黄疸等情况方可进食。由清流质过渡到低脂流质，再到低脂半流质，避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，一周后可进食普食。重症者可适当延长禁食和卧床时间，建立静脉输液通路，给予支持治疗。 3.3并发症的观察和护理3.3.1急性胰腺炎 ERCP术后急性胰腺炎与造影剂的局部作用、过高的注射压力引起胰管过度充盈、多次插管引起壶腹部水肿、胰管多次注射，以及胆管不扩张有关。因而操作技术被认为是ERCP术后胰腺炎的主要原因。护士在ERCP术中要以熟练的技术配合避免反复插管和胰管多次造影。确定导管在胆管或胰管的前提下推注造影剂，推注压力、量不宜过大，以免增加胆、胰管内压力。对于具有易发因素和危险因素的患者，特别是行诊断性ERCP者，术前可预防性应用小剂量生长抑制素H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，避免术后高淀粉酶和胰腺炎的发生。术后护士应观察腹痛情况，有无腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。注意倾听患者的主诉，仅有血清淀粉酶高于正常而无腹痛、恶心、呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症。经过禁食、应用抗生素和生长抑制素等处理。一般在35天可恢复，高淀粉酶血症加剧烈腹痛、恶心、呕吐、白细胞增高等表现诊断为急性胰腺炎。一旦诊断为造影后胰腺炎患者应禁食、卧床休息、胃肠减压、扩酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，观察用药的不良反应，给予静脉高营养等支持治疗。 3.3.2急性胆管炎 多发生在胆管梗阻性病变的患者。术后密切观察体温、腹痛、黄疸和血常规的变化，及时准确应用抗生素。遵医嘱吸氧，高热者物理降温或药物降温，注意神志、体温的变化，抽血做血培养及药敏。做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁。必要时在积极抗感染同时采取有效的引流或手术治疗。 3.3.3出血 一般出血多表现为术中切口渗血,少数为迟发性出血。术中出血经过局部注射及局部喷重酒石酸去甲肾上腺素或用电凝或用金属夹止血。迟发性出血可能在4872 h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能。如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便应立即报告医师，快速补充液量，应用止血药，并做好术前准备。 3.3.4穿孔 临床表现为早期出现上腹痛持续性加重，X线表现膈下游离气体。观察生命体征的变化，腹部情况及有无腹膜刺激征等。一旦发生，大多数患者经禁食、胃肠减压、补液、抗炎等保守治疗而痊愈，若保守治疗失败及时手术治疗。 3.3.5低血糖 胆胰腺疾病合并糖尿病患者ERCP术后易出现低血糖,发生时间为术后1020 h。应加强巡视，密切观察病情变化及早发现低血糖早期症状，如饥饿感、心慌、头昏、出冷汗等。定期监测血糖，术后患者床旁备含糖溶液或水果糖，若出现低血糖反应可立即口服或遵医嘱推注葡萄糖溶液。 4.出院指导 指导患者出院后应注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，告知患者应低脂、低胆固醇、高维生素饮食，多饮水，避免剧烈活动。一般每隔1周复查血淀