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医疗文书书写规范 大成社区服务中心全科门诊主任吴畅游 病历书写规范 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 对病人的疾病情况 诊断和治疗情况的文字记录 病历书写规范 病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 增加 特殊检查 治疗 同意书手术护理记录单护理记录化验单 医学影像检查资料等等 病历书写规范 病历书写基本要求 1 原则 客观真实准确及时完整2 文字 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 词句中的数字一律用阿拉伯数字 血压 mmHg 病历书写规范 病历书写基本要求 3 用笔 住院病历 蓝黑墨水 碳素墨水 复写 蓝或黑色油水的圆珠笔 过敏药物 上级医师修改及补充病历 取消医嘱 红笔门 急 诊病历 蓝黑墨水 碳素墨水 蓝或黑色油水的圆珠笔 4 时间 年 月 日 时分钟 急诊 抢救 手术 死亡 医嘱等 记录方式有两种 如2002年8月1日下午2点2002 8 1 14 00 2002 8 1 2pm 病历书写规范 病历书写基本要求 5 页码 门 急 诊病历 住院病历 每页用纸标注页码 填写患者姓名 住院 门诊 号 不留空白 6 修改 保持原记录清楚 可辨 不得涂改 包括采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 本人 书写过程中出现错字 应当用双线划在错字上 正确的字写在其下方 上级 有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 注明修改日期 并在修改处签名 病历书写规范 病历书写基本要求 7 权限 病历内容按照规定由相应医务人员书写签名 执业医师 入院记录 首次 病程 记录 阶段小结 交 接 班记录 抢救记录 出院记录 死亡记录 8 时限 在规定的时间内完成 包括上级医师修改 门急诊病历 患者就诊时及时完成 因抢救急危患者未能及时书写病历 抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 病历书写规范 病历书写基本要求 9 格式内容 患者知情同意 范围 医患签名24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 首次病程记录医嘱 医护亲笔签名10 医师签名 签署本人全名 清晰易辨 病历书写规范 门诊病历 一 门诊病历1 使用蓝黑墨水 碳素墨水 蓝或黑色油水的圆珠笔 2 由接诊医师在患者就诊时及时完成 患者每次就诊均应书写门诊记录 3 编号 由医院保管的门诊病历应编号 医院不负责保管的门诊病历手册可无编号 4 门诊病历 包括门诊病历首页 门诊手册封面 病历记录 化验单 检验报告 医学影像检查资料等 病历书写规范 门诊病历 5 门诊病历首页 包括患者姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史等项目 6 门诊手册封面 包括患者姓名 性别 年龄 工作单位或住址 药物过敏史等项目 7 初诊病历记录 书写内容包括就诊时间 科别 主诉 现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征和辅助检查结果 诊断及治疗意见和医师签名等 病历书写规范 门诊病历 8 复诊病历记录 书写内容包括就诊时间 科别 主诉 现病史 必要的体格检查和辅助检查结果 诊断 治疗处理意见和医师签名等 9 第一次在某科就诊按初诊病历记录要求 随诊 复诊 取药的门诊记录按复诊病历记录要求 10 辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历 病历书写规范 门诊病历 11 诊断证明 病假证明 须向患者或家属交待的病情及有关注意事项均应记录在病历上 知情同意书最好留院方 12 抢救危重患者时 应当书写抢救记录 同住院病历 病历书写规范 急诊病历 书写要求及内容除与门诊病历相同外 还应注意以下几点 就诊时间 每项诊疗处理时间记录到分钟 体温 脉搏 呼吸 血压 神志等有关生命体征 病历书写规范 急诊病历 危重疑难的病例应体现首诊负责制 应记录有关专业医师的会诊或转接等内容 抢救危重患者时 应当书写抢救记录 对神志不清的病人应注明病情陈述者 对病情的了解程度及与患者的关系 病历书写规范 急诊观察室病历 三 急诊观察室病历急诊观察室的病人要求建立大病历 各项记录内容的具体要求参照住院病历 出急诊观察室时必须有出室小结 或转科记录 格式同住院病历中的出院记录 要说明患者出室去向 入院 转院 回家 及注意事项 知情同意书 中华人民共和国执业医师法 和 医疗事故处理条例 中明确规定 在医疗活动中 医疗机构及其医务人员应当将患者的病情 医疗措施 医疗风险等如实告知患者 及时解答其咨询 因此 在具体的医疗活动中 认真落实患者的知情同意权 已成为医疗机构及医务人员的法定责任和义务 知情同意书 知情 是指患者对病情 诊疗措施 医疗风险 费用开支等真实情况的了解 被告知的权利 同意 指患者在知情的情况下有选择 接受或拒绝的权利 自主医疗权 知情并不等于同意 同意必须以知情为前提 知情同意贯穿于整个医疗活动中 知情同意书 知情同意的方式 口头告之 病历记录 P101 附1 附2 附3 签述书面知情同意书 手术同意书特殊检查 特殊治疗同意书特殊检查 治疗 范围 知情同意书事项 1 有一定危险性 可能产生不良后果的检查和治疗 2 由于患者体质特殊或者病情危笃 可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗 3 临床实验性检查和治疗 4 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 临床医生接诊注意事项 1 门诊病历手册的规范书写 各科室临床医生在接诊病人时 一定要严格按照医疗文书书写规范的要求记录门诊病历 要求全面 准确 真实 及时记录 2 患者有知