肝肾综合征.doc

移植内科护士培训肝肾综合征肝肾综合征刘诗妍一、 概述肝肾综合征（HRS）是肝硬化合并腹水后的严重并发症，在腹水病人的年发生率是8，如果确诊则病人预后不良，生存率低，肝移植是肝肾综合征的治疗选择。肝肾综合征为发生于晚期肝病和门脉高压病人的渐进性肾功能衰竭，血肌酐水平超过130umol/L (1.5mg/dL)。二、诊断依据1严重肝功损害及门脉高压有难治性腹水，在无休克、细菌感染、使用肾脏毒性药物、无体液丢失（如反复的呕吐或严重的腹泻）及利尿过度，血清肌酐量1.5mg/dl(130umol/L)或24h肌酐清除率40ml/min者。2停用利尿治疗或用等渗盐水1.5L静脉滴注作扩容治疗，肾功能不能持续改善者血清肌酐降至130umol/L（1.5mg/dl）以下或肌酐清除率增至40ml/min以上。3B超检查无梗阻性肾病或肾实质病。尿中蛋白含量500mg/dl。4每日尿量500ml。尿钠浓度血清渗透压。尿红细胞每高倍野50个。血清钠浓度130mmol/L。5具备第一、二、三项为肝肾综合征的主要诊断依据，第四项中各指标为次要诊断依据。三、治愈标准肝肾衰竭症状消失，尿量恢复正常，血清肌酐持续低于130umol/L，肌酐清除率增加至40ml/min以上。四、好转标准肾功能稍有恢复，血清肌酐略有下降，肌酐清除率略有恢复但持续时间不长。五、治疗1. 一般支持治疗1） 饮食：低蛋白、高糖和高热量饮食，以降低血氨、减轻氮质血症，并使机体组织蛋白分解降至最低限度。肝性昏迷患者应严格限制蛋白摄入。给予泻剂、清洁灌肠以清洁肠道内含氮物质。2） 积极治疗肝脏原发病及并发症：如上消化道出血，肝性脑病，维持水、电解质酸碱平衡。3） 减轻继发性肝损害：积极控制感染，避免使用损伤肝脏的药物及镇静药。2. 扩容治疗1） 有过度利尿、大量放腹水、出血等引起血容量减少因素时，需根据临床进行扩容治疗。2） 扩容一般可用白蛋白、血浆、全血或腹水浓缩回输等。过度扩容可引起肺水肿和曲张的静脉破裂出血，故行扩容治疗时严密观察。3） 利尿治疗。确定最小有效利尿剂量，避免过度利尿。4） 缩血管药物及改善肾血流量的血管活性药物 所有的药物可分为两大类：A血管加压素类似物：特利加压素、鸟氨酸加压素；B -肾上腺素受体激动剂：去甲肾上腺素、米多君。上述两类药物与静脉输注白蛋白联合应用，可达到进一步改善动脉滴灌注。 鸟氨酸加压素虽然有效，但可引起约1/3患者发生缺血性结肠炎、舌梗死、无症状性室性期前收缩等严重的缺血性并发症及泌尿系感染所致的菌血症，故并不主张使用或务必十分谨慎地使用。 特利加压素是一种人工合成的血管加压素类似物,它在体内缓慢地被酶裂解并释放出具有较天然的血管加压素更长的生物半衰期，可允许每4-6h给药1次。50-75的患者的肾功能明显改善，SCr下降至133umol/L以下。对特利加压素不敏感的因素包括高龄、重度肝衰及未联合使用白蛋白。GFR相对缓慢得到改善（一般超过数日），但仅有部分患者尿钠、水排泄增加及血清钠升高。尽管血肌酐降至正常或接近正常，GFR有所改善，但大多数患者仍低于正常值。目前资料提示：对治疗敏感者治疗结束后仅有约15的患者再次发生肝肾综合征，且再次治疗通常仍是有效的。 -肾上腺受体激动剂（去甲肾上腺素）价廉、更易获得，且与特利加压素同样有效。但-肾上腺受体激动剂对型肝肾综合征的疗效和副反应还不确定，须进一步积累病例和深入研究。 奥曲肽是人工合成的八肽环状化合物，天然生长激素释放抑制因子的长作用类似物，可引起内脏血管收缩，其作用是介导抑制某些内脏源性的舒血管肽，而并非直接作用于血管壁平滑肌细胞，单独应用治疗肝肾综合征无效。 其他血管活性药物如多巴胺、米索前列醇、内毒素（ET）拮抗剂等，不推荐使用。六、观察及护理1. 作好基础护理，监测生命体征。2. 限制液体、钠、钾和蛋白。进食低蛋白、高糖和高热量饮食，3. 观察尿量情况，应用利尿剂后观察利尿效果。（成人正常尿量：1000-2000ml；少尿：400ml/d或17ml/h；无尿：200ml提示尿潴留，应留置尿管。5. 留置尿管严格