医学实习生临床思维的教与学.doc

医学实习生临床思维的教与学医学生进入临床实习，开始真正意义上的学以致用，迈出了从医学生走向临床医师生涯的重要一步。这是一个崭新的学习阶段，丰富多彩既充满着新鲜感和责任感，也具有挑战性，会遇到些在校学习理论课时未曾有过的困难。如何使医学生尽快适应临床实习，融入临床医疗实践，由此印证、加深和巩固其在课堂上所学的理论知识，并使之转为自己真正掌握了的临床技能？这就需要一些新的学习方法和理念，尤其是临床思维能力的训练，首先是思维模式的转变。1 由顺向思维向横向思维、逆向思维转变众所周知，医学生在大学前四年的理论课学习中，已逐步适应并习惯了单一主题由上至下的学习模式。以阑尾炎为例，先了解阑尾炎的病理解剖，再叙述其临床表现，最后讲诊断和治疗。这对医学生了解掌握知识的完整性、准确性是很有帮助的。但另一方面，却往往忽略了知识学习间的比较性、联系性，容易孤立、片面地看待某一疾病而割裂了与之症状有共同性、差异性的其他病症间的联系比较。由此，如考试问阑尾炎典型的临床表现是什么？恐怕无人答不出为“转移性右下腹痛”的。但反之“转移性右下腹痛”是否只见于阑尾炎？还有哪些疾病也具有“转移性右下腹痛”的临床表现？其与阑尾炎的鉴别要点是什么？答案就未必尽如人意了。而在临床医疗实践中，医学生只能根据病人所呈现的症状、体征进行分析判断，决无现成的答案去对号入座。这就要求医学生对知识的掌握不仅要有深度，还要有广度，在深刻理解的基础上，具有良好的横向和逆向思维的能力。还以阑尾炎为例，先由转移性右下腹痛的机理讲起：壁层腹膜受躯体神经支配，其疼痛为定位精确的锐痛；内脏器官受内脏神经支配，具有疼痛定位性差、一点受刺激其所支配的范围全面反应、对牵拉敏感等网状神经系统（在人体内只存于内脏器官中）的特点。当炎症局限在阑尾粘膜层、肌层和脏层时，其刺激内脏神经产生定位说不清的脐周或上腹部钝痛；炎症侵及阑尾脏层腹膜时还可出现右下腹压痛，这是压右下腹时壁层腹膜与发炎的阑尾脏层接触受刺激所致；当炎症波及壁层腹膜时则出现局限性腹膜炎，表现为右下腹固定性疼痛；因机体对伤害性刺激常反射性的肌肉收缩，而压右下腹时对炎症腹膜的刺激远没有松手时伴随腹壁复位所产生的持续震动对炎症腹膜的刺激强烈，故此时右下腹的反跳痛常比压痛更为剧烈并伴肌紧张。这就是“转移性右下腹痛”的全过程，同时也很容易理解为什么阑尾炎常伴有胃肠道的激惹症状如恶心、呕吐。随着发炎的阑尾指向不同，还可以有不同的临床表现，如指向后腹膜出现腰大肌刺激症状，指向膀胱则出现膀胱刺激症状，指向右上腹则症状类似胆囊炎。不难看出，阑尾炎不一定有转移性右下腹痛，而有转移性右下腹痛也不一定是阑尾炎，任何腹腔内的病变只要最后波及或刺激到了右下腹壁层腹膜，都能出现转移性右下腹痛，如胃后壁穿孔、克隆氏病、肠穿孔等，而将宫外孕误诊为阑尾炎临床上更是屡见不鲜。因此，临床实习教学一定要根据这一医疗实践的特点，适应临床需要，深入浅出地帮助医学生从具体病例入手，理论联系实际，全面了解掌握疾病相关症状的多样性、相似性和可比较性，由顺向思维向横向思维、逆向思维转变，完成课堂教学向临床实习教学的过渡。2 坚持由点及面，由面及点逻辑思维，摒弃先入为主，以点代面思维模式医学生临床诊治病人，常缺乏主动思维，往往根据自己的第一印象或患者说什么病、老师说什么病就照单全收做出诊断。但为什么是这一诊断？还有哪些症状、体征不支持该诊断？要确定或否定该诊断还需要行哪些进一步检查？这就要求医学生的临床思维不仅应由顺向思维向横向思维、逆向思维转变，还应培养训练思维分析的能力，具体表现为由点及面，由面及点的逻辑思维方法。有这样一道医学生毕业考题：阑尾炎术后七天，弛张高热，血象高，心率快，伴有粘液便，查体病人右下腹压痛，未触及包块。问 诊断； 确诊方法。决大多数的答案为阑尾周围脓肿或阑尾残端瘘及切口感染，亦有答败血症、菌痢等。确诊方法更是五花八门，CT、B超、X线应有尽有。这说明同学们只会简单地对号入座，想当然地“猜谜压宝”，而在临床医疗中如真这样做，则后果实在堪忧。正确的思维过程应是这样的：弛张高热、心率快、血象高为感染的中毒征象，感染源在何处？会不会是中毒性菌痢？临床诊断学有一重要原则：尽可能地用一元论即同一疾病来解释问题。联系病史为阑尾炎术后七天，出现感染中毒征象应有其原发病灶，故感染可能与阑尾炎的术后并发症有关，如无新的明确证据，而阑尾炎的术后并发症又能解释粘液便症状时，则暂不考虑菌痢。阑尾炎有哪些常见的感染性术后并发症？ 切口感染； 阑尾周围脓肿和阑尾残端瘘； 肠系膜间脓肿； 肝脓肿； 膈下脓肿； 盆腔脓肿。考题所给的条件“右下腹压痛”无意义，阑尾炎术后切口处肯定有压痛，关键的是“未触及包块”，则将前三项可能的诊断予以排除了。炎症的局部表现为红肿热痛，即使是腹腔深处的感染，如阑尾周围脓肿或肠系膜间脓肿，因其周围大网膜或其他炎性增生肉芽的包裹，亦应能在体表触到包块。会不会是肝脓肿或膈下脓肿？考题未告知有肝区压痛和呼吸受限等征象，应可暂予以除外。盆腔脓肿能否排除？水往低处流，阑尾炎的炎性渗出液可向下流入膀胱直肠凹或子宫直肠凹，形成炎性肉芽肿亦即盆腔脓肿。联系考题描述的“伴有粘液便”可能为炎症波及直肠所引起的直肠刺激征，故盆腔脓肿不能排除。排除不了即为可能诊断。确诊应行肛门指检，因如存在盆腔脓肿，通过肛门指检一定能在直肠前触及炎性包块，理由同前。通过上述分析，可以看出该考题考得是医学生的临床思维分析能力，亦即由点及面，由面及点的逻辑思维方法，具体可表述为 根据得到的条件列出可能的诊断，考虑到疾病症状的多样性和相似性，可能的诊断也许有多个； 由得到的条件列出各个可能诊断的支持点和不支持点，并决定还需行哪些进一步的补充检查； 运用排除法，逐一比较、印证这些异同点，删去条件不支持的诊断； 根据这些条件最后不能除外的诊断即为正确答案。临床带教老师应经常给医学生讲解类似的病例，坚持形象化教学，提高医学生的临床思维分析能力。3 鼓励带着问题学，学以致用的思维原则理论联系实际，这是最好的教学方法之一。临床实习的目的，就是要通过接触病人，印证医学生在课堂上所学的理论知识，并在接触病人的过程中，带着所面临的具体问题随时复习，以将这些理论知识进一步加深和巩固，使之转为自己真正掌握了的临床技能。但在医学生临床实习带教中，却经常发现医学生们热衷于坐在办公室看书，很少主动下病房问病史查病人，或实习着脑外科，却看着教科书有关普外科的章节，实习着普外科，却又看着其他学科的内容，甚至还看着外语、计算机书，这种实习方式是很难令人恭维的，实际上也不可能获得好的实习效果。这不是说其他学科不重要，对学有余力的同学更无可厚非，但实际上大多数人这样做的是无用功，所学知识因无实际需求的压力，不能反复强化，转瞬即成为过眼烟云抛却脑后。在信息时代，知识爆炸的社会，学无止尽，书是看不完的。如无好的学习方法，不能充分运用形象思维、联想思维和逻辑思维进行教与学，是很难在脑海中形成记忆亮点的。而带着问题学，学以致用，正是主动记忆行之有效的方法，也是进行形象思维、联想思维、逻辑思维的源泉和载体。临床带教老师应有意识地鼓励医学生们带着问题学，学以致用，也望医学生们珍惜宝贵的实习光阴，善于在实习中发现问题，提出问题。如该患者罹患何病？其症状体征有何特点？教科书对该病是如何描述的？其所讲与该患者的病情发展有何异同？能否解释患者现有的症状体征？是否有别的诊断可能？等等，然后再回到书中找答案。通过学以致用，学