中国血液安全问题的制度分析.doc

39中国血液安全问题的制度分析王巧玲目 录一、艾滋病问题的世界性2二、艾滋病病毒在中国的传播感染状况2第一章 艾滋病问题与血液安全问题的关系4第一节 艾滋病问题的综合复杂性4第二节 血液安全问题与艾滋病问题的相关性5第三节 单独研究血液产品安全的意义5第二章 研究方法以及前人的研究成果6第一节 本文的研究思路和方法6第二节 前人的研究成果8第三章 不安全血液产品产生的原因分析10第一节 违法采血是不安全血液产品产生的直接原因11第二节 暴利性是不安全血液产品产生的深层次原因12第三节 供给不足是血液产品中暴利产生的根本原因13第四章 制度安排、人性冲动与物品属性14第一节 制度安排的涵义14第二节 制度分析的起点：人性假说16（一）经济人假说16（二）IAPP（Institutional Analysis and Public Policy）五个维度的分析框架17第三节 物品属性理论19第四节 制度安排的评价标准21第五章 对血液产品供给制度的分析与评价23第一节 血液产品的供给与需求23（一）血液产品的供给23（二）血液产品的需求24（三）科斯定理与血液的供需25第二节 对有偿献血制度的分析与评价26第三节 对无偿献血制度的分析与评价28第四节 小节31第六章 血站服务的制度分析32第一节 对垄断的分析32第二节 对血站服务的分析34第三节 政策方案选择34第七章 结语与思考37参考文献后记39前 言一、艾滋病问题的世界性从病理上来说，艾滋病和艾滋病病毒感染（人类免疫缺陷病毒的俗称）是一种属于病毒感染的普通疾病。但其对社会心理的严重影响性，却是其他病毒所不能及。艾滋病的全球流行性，则是它的第二大特点。古今中外，没有一种疾病像艾滋病和艾滋病病毒感染那样，在短短几年间，席卷全球，冲破国界和洲界，冲破了一切民族、种族、社会、经济、政治、文化、宗教、意识形态的藩篱，留下一片恐惧、恐慌、痛苦、悲哀和死亡。尤其是在艾滋病和艾滋病病毒感染高发的一些农村，真是重现了“千村霹雳人遗矢，万户萧疏鬼唱歌”的悲惨景象。艾滋病对全人类的生死存亡提出了严重的挑战。艾滋病病毒究竟始于何时何地，并没有得到确证，只是目前有资料表明艾滋病病毒 有关统计数据来自南方周末2000年11月30日的有关艾滋病问题的报道。12月1日是世界艾滋病日。源自于非洲。但可以肯定的是，艾滋病和艾滋病病毒自70年代开始在全世界流行。二、艾滋病病毒在中国的传播感染状况17年前的中国还是净土一片，现在已经成了到处都能发现艾滋病的国度。1985年中国境内发现了第一例艾滋病人一位阿根廷人。根据官方的报告，到1999年中国艾滋病病毒感染者总共为15000多例；专家估计：保守数字至少50万人，并且以每年30%的速度增长，并断言：艾滋病在中国已经进入快速增长期。以感染艾滋病病毒人数计算，中国在亚洲排行第四，仅次于印度、泰国和缅甸。 有关的具体数字和报告在各地监测艾滋病流行情况的防疫部门和他们的上级领导那里却变成一道非常复杂的难题。几年间急剧上升的有关艾滋病病毒感染的数字成了一只烫手的洋芋：应该报多少才不会引起老百姓的恐慌、才不会影响投资环境、不会对主管领导们的政绩产生影响但又能引起他们的重视？要考虑的问题实在太多，但首先要解决的问题是：我们是否有勇气正视艾滋病在中国的现状？在西方国家，注射毒品和性接触是HIV的两大主要传播途径，但中国还多了一种：非法采血。国际统一的HIV感染途径的指标有6个：注射毒品、异性性接触、同性恋、母婴、血血制品和不详，通常“不详”的最少，但在我国卫生部门公布的指标里，“不详”的比例却很高，1997年5月，占33.6%，列第二位，仅次于注射毒品，1999年9月，仍列第二，占21.1%。防疫部门的人说，他们统计的时候，会把非法采血感染放进“不详”之列。 数据来源同上。而根据目前发现的情况来看，因非法采血而感染艾滋病病毒的人群主要集中在中部的河南省及其周边地区。于是，如何保证血液及相关产品的安全问题成了中国防“艾”运动的一大艰巨课题。因此该选题不仅对于现实问题的解决具有重大的参考价值，而且作者在运用相关理论进行分析的同时，也是对理论的充实和发展。由于血液产品本身的特殊性，该研究还能引起人们对公共政策的伦理价值框架作进一步的思考。第一章 艾滋病问题与血液安全问题的关系第一节 艾滋病问题的综合复杂性艾滋病问题与血液安全问题具有一定的相关性，但两者并不同一。这是首先需要阐明的。艾滋病问题就其病理本身来讲是一个医学问题，与其他疾病并没有太多的不同，一方面需要科学的预防手段，另一方面医学技术的进步终有一天会攻克引起该疾病的病毒。但由于其高危人群的特殊性（卖淫嫖娼、吸毒者），使它与伦理道德关联起来，其感染人群的行为方式与生活状态、其传染性对他人构成的威胁，使它发展成为了一个社会问题。早在九十年代初大家所熟知的狮城舌战中，“艾滋病究竟是个医学问题还是社会问题”就是其中著名的命题之一。在这两大领域中，艾滋病也有其自身的一些特点。在医学领域里，就目前来说，艾滋病患者不仅没有治愈的可能，而且维持其生命的花费极为昂贵，至少在每人每年10万元（人民币）以上，这还不算误工带来的损失。不过艾滋病的预防却不是很难的事情。艾滋病病毒在我国的传染病中被列为乙类，它与甲类病毒（如霍乱）不同，因为它不是接触传染的，而是有其特殊的传播渠道：血液、性和遗传。只要我们能阻断这三种传播渠道，那么艾滋病的预防就能够实现。这个方面的特点，使得艾滋病问题的解决，除了要积极开发研制艾滋病的治愈方法以外，更为当务之急的是推广预防措施，只有这样我们才能既维护感染者的利益，又保护未感染者的安全。艾滋病问题在社会领域中的特点是，它与个人行为以及社会行为这两个因素有很强的相关性。个人行为模式决定了个人对艾滋病病毒的易感性。被认为是高危行为者，就是感染艾滋病病毒的机会和可能非常大的行为，例如静脉注射毒品、卖淫嫖娼、多性伴等。如果社会上有相当一部分人有高危行为，那就会促使艾滋病病毒在人群中广泛传播。而社会易感性(social vulnerability)则取决于社会行为。社会行为包括社会风气（如人们对性自由的态度，倘若没有任何约束和保护，那么艾滋病病毒广泛传播的可能就大；人们对高危人群和感染者的态度，倘若是一味的歧视和敌对的话，也会助长艾滋病病毒的传播），公共政策（如忽视了可能引起大规模传播的输血问题）以及相关制度等社会因素。艾滋病问题在社会领域里的特点决定了，为控制其病毒的传播情况，就必须对个人行为和社会行为进行有效的干预，以降低两者的易感性。不仅如此，由艾滋病问题引起的其他相关问题也都需要去面对和解决，如贫穷和遗孤，艾滋病治疗药物的知识产权纠纷以及各国间的防“艾”合作项目。由此可见，艾滋病问题是一个以艾滋病为核心，涉及到多方面、多渠道、多层次的复杂问题，它的解决自然也需要一个极为复杂的系统工程。第二节 血液安全问题与艾滋病问题的相关性血液只是艾滋病的传播渠道之一，保证血液产品安全的制度体系也就是我们刚才所提到的降低社会易感性的途径之一。但不容忽视的是，血液却是感染几率最高的渠道，生存在血液中的人体免疫缺损病毒（HIV）能够维持的时间最长。而且科学研究还表明，接受HIV感染血液的受血者被感染的机率超过90%。世界上有80%的人口生活在发展中国家，但发展中国家仅使用20%的世界输血用标准的血液供品。就我们国家而言，虽然官方一再否认中国是艾滋病病毒的“高危国度”， 但官方不能否认的事实是中国是一个肝炎的高发病国。世界卫生组织1995年1月的资料指出，在发展中国家儿童每年约接受55亿次注射，其中50%是不安全的，这包括不消毒、只换针头不换针管连续使用等。我国河北正定县卫生防疫站的一个调查表明，目前农村02岁儿童每年平均接受注射等针刺（90%为注射，余为针灸、输液）38.6次，乡村医生一般只做到换针头而不换针管，忙时就连续使用。因此，我国儿童（主要是农村）每年接受不安全注射的次数也以亿次计。这是使我国成为乙肝大国的主要原因之一。 有关统计数据来源于 邱仁宗 中国社会科学院哲学研究所艾滋病、性和伦理学从爱知网（）上可以下载全书 更令人心惊的是，这曾使我国变成肝炎病高发国的病毒传播方式，也是目前使艾滋病成为中国“国难”的最具威胁力的途径。河南等地的“艾滋村”出现的根源就在于“血灾”。每年有上百万的生命通过输血而得到挽救，但在安全血液供给没有得到保证的国家，血液接受者感染HIV的风险越来越大。另外，其它疾病如梅毒和疟疾也可以通过血液传播。第三节 单独研究血液产品安全的意义应该说保障血液产品的安全帮助只是解决艾滋病问题的一个方面，但血液产品安全的意义又不仅仅在于艾滋病的问题。由于血液产品不安全所造成的病毒感染是医源性的，是在有关治病救人的过程中发生的，其中会受到威胁的两个群体，一个是供血者，一个是受血者。而这两个群体从伦理上来讲也是最不应该被感染的。与此相联系的第三个群体是医务人员。在人们的心目中他们是白衣天使。倘若生命的“残害者”正是人们将生命和健康托付于其手的“天使们”，人们之间的信赖感和安全感会受到极大的打击，一旦信誉体系坍塌，该地区的社会资本 有关社会资本的概念在本文的后面会作介绍和解释。将会遭到巨大损失。因而血液产品的安全问题的解决，不仅切断了艾滋病病毒（以及其他一些也能靠血液传播的病毒）的一个传染途径，对于社会资本的建设也具有重大的意义。而且相对于艾滋病问题来说，血液产品的安全问题要更简单、明了一些。为了使问题能进一步单纯化，本文将血液产品的定义设为，有关血液的采集、加工、储存和使用的服务，而与血液中的艾滋病病毒有关的其他传播方式（如，伤口感染、静脉注释）则被排除在外。问题的简化对于后文中分析研究工作的开展提供了许多便利，涉及的过程和群体以及相关制度环境因素都能够被考虑进来。第二章 研究方法以及前人的研究成果第一节 本文的研究思路和方法作为需要研究的科学，其研究方法其实都是统一的。无论是自然科学还是社会科学抑或是人文艺术，它们的研究都需要采用观察和试（实）验的方法，其步骤也都是观察、假设、试验、验证等的循环。只不过由于研究对象的不同，观察和试（实）验的条件也就不同，或者说是困难程度不同。自然科学的观察和实试验条件比较容易模拟，并且比较容易控制，涉及的变量也少一些。而社会科学的观察和实试验条件就要难以实现的多。如，研究一项公共政策或者某项制度对社会经济发展的作用，我们所需要观察的对象就应该是两个各方面条件相当，包括面积、人口、物产、人们的受教育程度以及起先的发展状况等各个方面的因素，并且范围足够大的行政单位，再在其中的一个行政单位中实施所要研究的公共政策或制度，然后再找出一些能代表经济发展状况的可以测量的指标，对其进行观察，最后以观察的结果来证明先前的假设是否正确。即使所有的条件都具备了，其所需要观察的时间也事很长的，几年、十几年或几十年都很普遍。在科学研究方法的指导下，本文的研究也经历了几个反复的过程。在研究课题初步选定以后，根据对所掌握的资料进行分析发现，艾滋病疫情的分布是聚集性的，而云南省和河南省是艾滋病病毒传播感染的最具代表性的地区。一个是临近“金三角”，毒品走私集中、监测系统最完善、红十字会组织发展最好的边境地区，而另一个则是非法采血最集中、出现“艾滋村”的经济不发达的内陆省份。于是初步决定以云南省和河南省作为重点考察研究的对象。由于艾滋病病毒的传播感染以及血液安全问题都具有相当的专业性，在研究工作展开以前，还需要进行探索性的调查研究，以了解有关的专业背景知识。为此选取了一个具有普通城市代表意义的内陆的中等城市衡阳市的血液管理相关机构作为了探索性调查研究的对象。调查主要采取的是找有关负责人面谈要求协助的以及实地观察的方式。在资料的进一步收集的过程中，笔者发现血液产品的质量问题是全国性的，正是这一原因造成了我国成为肝炎大国，尤其是乙肝病毒安全携带者，它的传播方式主要是血液和遗传。而有关血液产品的安全问题的规定，即有关确保血液在收集、加工、储存和使用的过程中血液的质量问题在全国大体是统一的，在最近几年颁布的有关血液产品安全的法规文件主要有：1993年7月1日起执行的卫生部颁布的采供血机构和血液管理办法、1996年卫生部签发的关于加强临床用血管理的紧急通知、1997年12月29日第八届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议通过的并于1998年10月1日起实施的中华人民共和国献血法、卫生部1999年下发的医疗机构临床用血管理办法（试行）、2000年卫生部签发的临床输血技术规范以及1997年10月1日起生效的中华人民共和国刑法中有关对血液领域犯罪的规定。进一步相关资料的研究分析及在衡阳市相关血液管理部门的探索性调查研究的结果表明，血液产品的安全问题是全国性的，临床用血问题的紧张和不规范是普遍存在的。因血液产品的质量问题而引起的艾滋病病毒传染情况的严重程度在各个地区不一样，但根植于血液产品安全问题的后面却有一个相同的矛盾即临床用血紧张。根据经济学的观点分析，血液产品的供需不平衡关系，为血液产品黑市得以存在提供了土壤和条件。只有彻底解决了这个矛盾关系，血液产品的问题几率才可能控制到可以接受的范围由于技术上以及病毒特性等一定阶段无法解决的原因，如病毒窗口期，受感染的血液有检查不出来的可能。血液中已经感染上了病毒到身体产生抗体之前中间会有一段时间间隔，这段时间就叫做窗口期。在窗口期期间，血检就不会呈阳性。如HIV病毒的窗口期为三周。但被采集的血液的保存时间只有35天，若从血液采集到血液使用的时间间隔恰好处在病毒的窗口期内，则该不安全的血液则无法为分别出来。所以通常建议不要使用新采集的血液，阻断血液产品这条传播途径的措施才会收到令人满意的效果。第二节 前人的研究成果绝大部分的研究都离不开对前人研究成果的借鉴。艾滋病的防治是一个综合的、复杂的问题，也是全球性的，得到了世界各国有关专家学者的重视，并提出了一些解决的办法和意见。部分的专家学者，提出要使卖淫及毒品交易合法化诺贝尔经济学奖获得者加利贝克尔在八十年代就曾提出毒品交易合法化的主张，并利用经济分析的方法进行了大量论证。但当时他的主要目的并不是在于解决艾滋病的传播问题，而是针对吸毒问题本身，鼓励使用安全套和一次性针头。这些专家学者的理论根据有两个，一个是在伦理道德上的对人的生命的尊重；另一个则源自于经济学中的成本收益分析。人们对此建议的“敏感”无非就是因为宣传使用一次性注射器和安全套，会在某总程度上帮助吸毒和卖淫嫖娼者减少了对艾滋病的顾忌，使他们进一步放纵和堕落。这种考虑不无道理，但是客观上，提倡使用一次性注射器和安全套会降低人群被艾滋病感染导致死亡的几率，而且被降低的不仅是吸毒和卖淫嫖娼者的感染几率，局外人因各种意外而传染上艾滋病的几率也会随之降低，换言之，宣传使用一次性注射器和安全套这种预防艾滋病的具体措施，无疑将拯救更多的生命。既然不可能“存天理、灭人欲”，我们就应该用理性的务实态度来对待因欲望而堕落的每个人。我们不可能一举铲除所有的丑恶现象，但只要我们对每一个生命都采取负责任的态度，生活中的善仍会实实在在地增加，因为这本身就是善。在实践上，政府也积极推行了行为干预，以帮助高危人群，如举办有关以艾滋病为主题的宣传展览等。与此同时，一些社会性的公益组织也推行行为干预方面采取了积极而有效的措施，如在在中国云南思茅就有活动着一群教人预防艾滋病的年轻人，参见南方周末2001年11月29日的报道教人预防艾滋病的年轻人以提供色情服务的三陪小姐为对象进行行为干预，收到了很好的效果。相比之下，血液产品的安全问题在专家学者那儿受到的关注就要少的多。就目前收集到的资料来说，几乎全都认为血液的安全问题是出在有偿献血上，主张只有实现临床用血全部来自无偿献血时，问题才能得到解决，无偿献血是血液产品安全问题的唯一保障。如卫生部医政司血液处处长单藕琪在接受记者有关献血法的采访时说，“无偿献血是确保血液质量、发展献血事业的唯一出路；无偿献血制度将能够有效地遏制正在蔓延的不良卖血现象，提高血液质量，降低经血液途径传播疾病的可能。” 资料来源于万延海创办的爱知网上的有关报道1997年，联合国艾滋病规划署在世界卫生组织（WHO）血液安全组主任Jean Emmanuel博士的友好帮助下撰写的血液安全和艾滋病一文中指出：。“阻碍安全血液供应的困难包括：缺乏国家血液政策和计划，缺乏有组织的输血服务，缺乏安全的献血者或出现不安全的献血者；缺乏血液筛选程序；不必要和不适当的用血。血液筛选的意思是对所献的血液进行病毒、细菌或其它微生物的检测，或进行针对这些抗原所产生抗体的检测。资金、检测设备和受过培训的医务人员的缺乏也影响了确保血液安全的工作。只有做到以下三点，才可以保证血液供应的安全1.必须存在一个非盈利的国家输血机构，该机构对卫生部负责。2.必须存在一个政策来杜绝所有付酬的职业献血者，但同时鼓励自愿献血者（无偿的）定期来献血。确认感染风险很小的人才适合献血。3.所有血液必须通过HIV病毒筛选，以及乙肝病毒和梅毒（在可能有丙肝病毒的地区还包括丙肝病毒）筛选。另外，医生和患者必须清楚血液只能在必要时才可以使用。在许多国家，关于血液捐献、筛选和输血的法规都存在，但很少认真执行。这些法规的制定和严格执行非常重要。” 联合国艾滋病规划署在血液安全与艾滋病这篇文章中所提的三条建议中的最后一条是属于技术上的要求，是必须的。因而无须另作讨论。但第二条中的“必须存在一个政策来杜绝所有付酬的职业献血者”却值得商榷。另外，文中所提的第三条只是所谓的必要非充分条件，但对于如何实施的相关具体制度安排却没有给予说明。本文接下来的主要任务是在前人研究成果的基础上，利用有关公共事务解决之道的相关理论，运用经济分析的方法和观点来考察中国的血液产品安全问题，分析各种制度安排的优劣，提出作者的政策建议。第三章 不安全血液产品产生的原因分析中国并非是唯一出现了由于血液产品的问题而导致艾滋病病毒感染的国家和地区。同类现象在西方发达国家以及其他一些发展中国家也时有发生。如，法国：1985年法国全国输血中心主任加雷塔等将明知带有病毒的血液输给1200名输血病人，造成一些人死亡，加雷塔本人被判刑4年，罚款10万美元，卫生部部长也因此辞职。日本：1978年日本厚生省批准从美国进口血液制剂后，各大制药公司一哄而上，日本血液制剂的进口量直线上升。据统计，仅19791983年日本进口血液量就增长了4倍。目前，日本的血液制剂90%靠进口，年消耗约占世界血液制剂总量的三分之一。日本负责从国外进口血液制剂业务的是以日本“绿十字”为首的五大制药公司，其中“绿十字”占进口总量的60%，并从这种买卖中，赚取了巨额利润。早在1982年，绿十字公司总部就接到报告说，该公司设在美国的26个采血站中有2个因发现艾滋病病毒而被迫关闭，但公司负责人对此不以为然。结果使日本约4,000多名血友病患者中，1,800人因输入血液制剂染上艾滋病病毒，其中近400人因患艾滋病而丧生。经过5年的斗争，东京、大阪两地地方法院分别做出判决，国家和出售血液制剂的五大制药公司向因输血而感染艾滋病病毒的受害者谢罪，赔偿每一位受害者4,500万日元，并负责解决受害者的治疗问题。以现任厚生省大臣为首的政府代表以及相关的五大制药公司负责人先后跪倒在受害者及其家属面前，表示忏悔和请罪。光明日报，1996年3月23日，第6版 再比如说，印度的孟买血液中心在19921994年提供污染艾滋病病毒的血液，供给至少10家市医院，中心职员还在黑市出售污染血液，该中心30%的血液来自专业供血员，许多人有艾滋病病毒，该中心现已被印度红十字会关闭。 HIV/AIDS Legal Link, 1995，no.3, 第28页即使在我国，这样的事件也不是只在河南才有。根据国家卫生部的资料，山西省在三年来对42万余人进行了血清艾滋病毒（HIV）抗体检测，其中有40万人是提供血（浆）者，2万人为其他高危人群。目前已经发现的总共有134名艾滋病病毒感染者，其中一人被确定为艾滋病人。据调查，他们中只有2例是通过不洁性行为感染，而有132人是通过血液感染。这132例艾滋病病毒感染者全部都是有偿供血者。 有关数据资料来源于万延海创办的爱知网而他们中的大多数在检测之前都不知道自己已经感染上可怕的艾滋病病毒，很多人一直在卖血。更加不敢想象的问题是这些携带艾滋病病毒的有偿供血者卖出来的、同样带着艾滋病病毒的血浆又将会流向哪里。第一节 违法采血是不安全血液产品产生的直接原因以河南省的情况为例，从八十年代中到九十年代中，河南的许多农民以卖血为生，每一个血头至少养着几十个人，采血车一到，农民们就卷起衣袖，注射器根本来不及消毒，从这个人身上抽出来就直接插进另一个人的血管，而采血浆的，通常是把几个人的血放在同一个容器里，把血浆分离以后再回输到各人的血管。在此过程中，只要其中有一个供血者的血液中带有艾滋病病毒，那么同时抽血的所有人都有被感染的危险。正是这样不负责任的采血方式导致了不安全血液产品的产生。因而不安全血液产品产生的直接原因就是，血液产品在制造过程中受到了污染。由此原因可以得出了解决办法是，用医学技术保障血液在采集、加工、存贮和使用等过程中的安全问题。其实，在我国相关的采供血机构和血液管理办法的法律规范和文件中，对于采供血的技术和操作程序早就有科学的规定。献血法规定，对献血者采集血液量一般为200毫升，最多不得超过400毫升，两次采集时间不少于六个月。卫生部医政司血液处处长单藕琦介绍，血站在采血前，必须对供血者的血液质量进行检测。按国家规定，共包括乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病毒、梅毒抗体等等七个项目，血站在向医院供血前，还应该进行复检。这些主要原则，实际上在1978年国务院批转卫生部关于加强输血工作的请示报告，1993年卫生部颁布的血站基本标准以及1993年卫生部第29号令采供血机构和血液管理办法等一系列法规中已经明确。而问题在于，明确的规定并没有起到明确的效果。绝大部分的血液产品不安全问题都是由于违反了采供血的相关规定而产生的。由此可见，医学技术上的制度规定只是必要的，但并非解决问题的充分条件，还有更深一步的原因尚待发掘。第二节 暴利性是不安全血液产品产生的深层次原因被有些人称之为是“红色的黄金”的血液产品，往往同暴利联系在一起，而对暴利的追逐买卖交易几乎从来就没有能被遏制，“红金”也不例外。以血液检测为例，进行检测所使用的试剂及其他保存运输的费用合起来，每一个人份（每人份指200毫升）的血液检测成本约在2040元之间。非法血站以百元以内的低价从有偿供血者或者中间人那里得到血浆，再以高于200元的高价卖给血站、医院或者生物制品所。于是血液就像普通的药品一样，在流通过程中“回扣”开路，“伪劣产品”随之而来。对此血站、医院负有不可推卸的责任。因而人们往往会把暴利性视为是血液产品不安全的根本原因，认为只要铲除了有偿献血，血液产品的安全就有了充分的保障。我国的有偿供血者产生于20年代。1932年的北平协和医院一项报告中记载自1925年起，进行登记过的“职业供血者”共1265人。从那时候开始，医院为了满足用血需要，就建立“血库”或者“血液中心”。同时为了保证充足的血源，医院往往“养”着一批专门卖血为生的人，提供食宿，定期抽血。他们外号叫做“管子”，也就是像自来水一样造血。这种在人道方面一直有异议的做法一直延续到70年代末，1978年国务院批转卫生部关于加强输血工作的请示报告，正式提出实行公民义务献血制度，同时建立健全全国各级输血机构，才算从法规上第一次有了可替代的方案。 有关数据资料的来源同上在这个过程中，逐步产生了专门为医院提供血液的机构，1958年“血站”建立并开始运作。到1978年，全国地市以上的血站发展到30多个。而就在当时，各地采血和供血的工作就出现了很多问题，卫生部的报告中提到，社会上出现了“成份极其复杂”、卖血维生的“社会上的闲散无业人员”，他们更名换姓，在各医院重复登记，有的在抽血前大量饮用糖水、盐水，稀释血液，频繁地大量抽血。而有的医院不仅不按有关规定掌握采血的数量和间隔时间，而且随便降低体检标准，不做血液化验，让一些患有结核、麻风、肝炎等传染病的人参加抽血，“严重地摧残了输血员和伤病员的健康”。 有关数据资料的来源同上几乎与产生卖血现象同时，产生了夹在有偿供血者和医院或血站之间，专门组织人卖血并从中渔利的特殊环节。人们厌恶地称之为“血耗子”、“血头”或者“血霸”。这些人是使“红色事业”被抹黑的罪魁祸首。“血霸”的行为往往令人发指，他们有计划有步骤地组织来自贫困地区的人卖血，给卖血的人很低的单价，再将血液高价倒卖给医院或血站，从中牟取暴利。第三节 供给不足是血液产品中暴利产生的根本原因20多年过去了，虽然卫生部门一直在加大打击力度，但是“红金”的非法交易在各地仍然不同程度地存在着。除以个体为主的“血霸”之外，于80年代末出现了一种冠冕堂皇而实际与“血霸”同属一流的采血组织，即所谓“社会办的血站”。这些硬件软件与国家有关标准相去甚远，大多数未经有关部门审批的非法血站如“雨后春笋”，发展异常迅速。我国现有正规的血站不过347家，而据卫生部医政司血液处介绍，仅仅在河南省的一次清理整顿中就查处有案可查的非法血站200余家，整顿后仅剩20余家能够符合国家标准。据卫生部不完全统计，到1995年底，各地取缔非法采供血机构579家，整治采供血机构738家。 有关数据资料的来源同上暴利是导致了大量非法采供血机构的出现，但非法采供血机构却不是引起暴利的根本原因。供给相对于需求的巨大缺口才是暴利产生的根本原因。我国的献血形式有三种，分别为有偿、义务和无偿。目前，为了发扬人道主义精神，国家主要提倡的是无偿献血制度，义务的形式已经基本上取消。1995年中国红十字会和卫生部设立了对无偿献血先进城市的奖项，至今先后有71个大中城市获奖。该奖项分为金质奖、银质奖和铜质奖，获奖要求的无偿献血与临床供血量之比分别为50%、30%、10%。反过来，就是50%、70%、90%的临床供血来自于“其他渠道”。如某市在1978年时每年就需要用血1200万毫升，就算它已经达到金质奖水平，仍然有600万毫升的“市场额度”，以每200毫升200元计算，总值为600万元。以铜质奖的水平计算，缺口的额度则超过1000万元。而且除了这71个获奖城市外，还有多少没有获奖的，比10%更低的城市？与此同时，我国血液的需求量每年以7%10%的速度增长。血液的供需矛盾突出使“吸血虫”有了把血液当着“奇货可居”的大买卖的机会，他们不断扩大规模，有的还搞跨省的血液买卖，更有甚者还将血浆走私出口到国外。 有关数据资料的来源同上因此，只有解决了血液产品的供需矛盾才能从根本上解决问题。第四章 制度安排、人性冲动与物品属性经过的文章第四节的层层分析，血液产品问题的已经集中在严重的供给不足上，只有实现了血液产品的充分供给，血液产品的安全问题才能最终得到解决。血液的供给和使用是由不同的个体来承担的，但如何才能保证血液产品的供给量与需求量达到均衡状态呢？通过怎样的制度安排才能实现血液产品的有效供给呢？第一节 制度安排的涵义虽然自人类社会产生以来，制度就已经悄悄的存在，并对人类的各种社会生活产生了巨大的影响。由于制度与人类社会发展的密切相关性，因而关于制度的定义也在不断的变化。现代汉语辞典把“制度”区分为两重涵义：第一，它是指大家共同遵守的办事规程和行动准则；第二，制度是在一定历史条件下形成的政治、经济、文化等方面的体系，并举例说这后一种意义的“制度”还包括社会主义制度。封建宗法制度等等。这与被我们翻译成制度的英文单词“institution”的涵义不尽相同，“institution”是一个涵义极其丰富的词，从15世纪以来，西方学者往往把习惯（usage）、习俗(custom)、惯例(convention)、传统(tradition)、社会规范(norm)等等都包含在其中，有时也指由一定规则在内的机构或团体。 注释：有关对英文“institution”、“regime”、“system”这三各单词涵义的考察参见韦森：社会制序的经济分析导论上海三联书店出版社2001年1月第1版第1页到第12页制度分析是由“institutional analysis”翻译过来的名词，因而我们对其定义考察的主要依据是西方学者及其文献。作为美国制度学派的先驱凡勃伦首先将制度问题纳入科学研究，他认为，“制度实质上就是个人或社会对有关的某些关系或作用的一般思想习惯人们是生活在制度也就是说思想习惯指导下的，而这些制度是早期遗留下来的。今天的制度，也就是当前公认的生活方式。”“制度必须随着环境刺激的变化而变化，因为就其性质而言，它就是对这类环境引起的刺激发生发应的一种习惯方式，而这些制度的发展也就是社会的发展。”参见凡勃伦：有闲阶级论关于制度的经济研究，商务印书馆，1997，第8692页。而新制度经济学派在吸收了制度学派的有益成果后，也提出了其对制度的明确定义。如安德鲁考斯特认为：“社会制度，指的是生活全体成员多赞成的社会行为种带有规律性的东西，这种规律性体现在各种特定的往复的情境之中，并且能够自行实行或由某种外在权威施行之。”引自Andrew Schitter，“The Economic Theory of Social Institution”，Cambridge University Press，P.11,1980而新制度经济学派的主要代表任务道格拉斯C 诺斯认为，制度是一系列被制定出来的规则、守法程序和行为的道德伦理规范.”引自道格拉斯C诺斯：经济史上的结构与变迁，上海三联书店，上海人民出版社，1980年，第225226页。多中心学派则将制度与社会资本联系起来，认为“社会基础设施由制度构成，制度就是人及规律性和重复性的互动模式，它使投入转化为产出。制度包括这样一类事务，如，家庭、私人公司、政府部门、地方社团、教会和园艺俱乐部等。社会基础设施本身也是一种资本形式（社会资本）”。在他们看来，社会资本同物资资本一样，也是可持续发展的重要条件。引自埃莉诺奥斯特罗姆等：制度激励与可持续发展，上海三联书店出版社，2000年，第810页。从以上的种种定义中，我们可以看出，归根结底，制度的核心在于一系列的规则。但个人之于制度关系，随着对制度认识的深入，则从简单的服从和赞同，到积极的利用其实现社会的可持续发展。符合规律性的制度安排使人与人之间杂乱无章的关系变得有序起来，其中的规则使人们的行为有了可预见性。社会制度中的规律性存在与否取决于制度中所包含的激励因素是否符合人性的冲动。而制度中的激励因素则是活动于其中的“个人所能感受到的在结果上的积极和消极变化。这种感觉很可能产生于以特定的物质和社会内容为背景并在一定制度范围内实施的特定行动。”引自埃莉诺 奥斯特罗姆等：制度激励与可持续发展，上海三联书店出版社，2000年，第11页。IAPP主要是从以下三个角度来把握制度：（1）事实：人类社会存在着各种形式的行为规则，它有各种各样的表现形式：法律、规章、合约、良心、习惯、习俗等等。（2）价值：人类社会的行为规则本身包含着一些价值，如应该如何，不应该如何。（3）逻辑：人们对特定的规则有着特定的理论逻辑，如立宪的规则、集体行动的规则、操作的规则，作为生活方式的规则；经济的规则，政治的规则，民主的规则，独裁的规则等等。第二节 制度分析的起点：人性假说在复杂的人类社会中，人们选择做出某种行为的决策通常与其内心的冲动有关。所作的制度安排只有符合人们内心冲动的需求，才能够真正起作用。千百年来，人性究竟是善还是恶一直是人们经常争论的话题，但无论是哪个结论，都无法解释人类社会中损人利己和损己利他的行为同时存在、甚至在同一个人身上出现的现象。那么人性究竟是怎样的呢？人类行为在内心深处的动机到底是什么呢？（一）经济人假说经济人的假设是经济学分析的一个基石。它的基本内容是：人都是为了追求自身利益的最大化。在经济人假设的基础之上，杨春学在他的经济人与社会秩序分析一书中把“经济人”假设发展成为了内容丰富的假说，而不仅仅是一个简单的概念，使这个假说更加贴近社会生活的实际。经济人假说主要包含着三个基本的命题：第一个命题是“自利”，即追求自身利益是驱动人的行为的根本动机。第二个命题是“理性行为”。经济人是理性的，他能根据现实情况、自身处境和自身利益之所在做出判断，以指导自己的行为。这种理性并不意味着经济人在做出任何行动以前均需要一定的深思熟虑的时间，当他遵循惯例而暂而做出即时反应时，他也是理性的，因为风俗或习惯本身大多也是基于有意识选择的产物，是以前历次理性行为的经验积累。但是经济人的理性还要受到自身能力的限制。第三个是经济人假说道核心命题：只要有良好的法律和制度地保障，经济人追求个人利益最大化的自由行动会无意识的促进社会的公共利益。这是经济人假说中最有意义的问题。 有关内容参见杨春学：经济人与社会秩序分析上海人民出版社1998年12月该假说第二个命题中有关风俗习惯的说明和第三条命题，恰好解释了人性与制度安排的关系。（二）IAPP（Institutional Analysis and Public Policy）五个维度的分析框架不同的人处于不同的冲动之中，不同的冲动的互动就构成了不同的人际关系，并不单单只具有利他之心，也并非只有损人之意。人有追求权力的冲动、追求财富的冲动、追求良心的冲动、追求美以及追求社会认同的冲动。人的内心正是靠这几种类型的冲动的各种组合支配着，并表现为一定的外在行为。在IAPP分析框架最大的贡献之一是它将制度分析的研究范围扩展到了人类社会生活的各个领域，并区分了几种不同的分析维度（见表一）。在这五种类型的冲动当中，前面三种冲动都关系到和他人之间的利益问题，与社会财富和资源的分配有着更直接关系，也是受外界政治环境制度影响最大的冲动。如，在奴隶社会和封建社会时期，人们生活在森严的等级制度之下，不仅在官场上是如此，在家庭生活中也是如此。在这样的社会里，对权力的欲望往往是人们行为的第一动力。一直以来，道德社会是人类向往的美好世界。因为靠良心支配行为的人，总是以帮助他人为快乐。但道德社会的存在需要社会中的所有人都是道德的，如镜花缘中的君子国一般，家家都夜不闭户，人人都路不拾遗。但道德社会中却不能出现哪怕只是少数的政治人，因为一旦政治人出现，社会的所有资源会很快的集中到他们手里。最后的结果，便是惩善扬恶，适者生存，剩下的也就是不那么道德的人了。经济人的行为准则则是互惠互利。但经济人占多数的社会必定比政治人占多数的社会更加富足，因为在经济人的社会里，人人的行为都是以互利为基础的，是一个双赢的局面，财富是增长的。而政治人的互相争斗却是负和博弈。在一个全部人都是纯粹道德人的社会里，人与人之间的关系实际上无法相处，因为根据道德人的原则，没有人愿意成为被帮助的对象。表一：IAPP研究的分析框架 经济政治道德审美文化最大化冲动财富权力良心美历史认同关系互利损人利己无回偿利他事不关他共同生活的历史市场 市场经济战争状态道德市场无市场无市场组织经济组织政治军事组织慈善组织无组织民族组织、宗教组织政府经济职能政治统治救灾救难无政府无政府制度契约宪法、法律道德法则无制度长期生活形成的行为规则地方社群局部市场小规模治理本地道德无地方地方文化世界国际贸易世界政治国际人道主义无世界多元化与一体化虽然经济人的自利行为能够促进社会的繁荣，但经济社会的存在却需要一定的政治条件，即人人平等，能根据各自的偏好自由选择。因而经济社会与人们所提倡的民主是相容的，经济领域也是迄今为止最为民主的领域，因为人人都可以自主，个人的偏好不会被忽略。 张五常在卖橘者言中有类似的思想表达民主新论的作者萨托利也曾说过，民主的本质不在于少数服从多数，而在于少数人偏好是否能表达，少数人的声音是否能被听见。 参见萨托利：民主新论 东方出版社 1998年版从某种意义上来讲，IAPP分析框架中对人性的论说与经济人假说中的“自利人”是相通的，本文则主要是从经济理性人的纬度来进行分析。第三节 物品属性理论任何物品（包括产品和服务）的价值都在于它对人类社会的有用性，即能够满足人们的某种需求。一种物品在它还尚未进入人类的生活以前，是没有价值的。根据物品在被提供和消费时所具有的特征，我们可以对物品的属性进行分类。而无论是物品的提供还是消费，又都是人们行为选择的结果。所以各种不同属性的物品的有效供给都会受到人的理性和自利性的影响。物品属性理论认为，排他性和竞争性是对物品进行分类的两个判断维度。所谓具有排他性，就是指物品的消费是排他的，即能以较低的成本使他人排除在对该物品的使用之外；所谓具有竞争性，就是指供给的量每增加一个单位，就必须增加一个单位的边际生产成本，简单一点说，就是一个人使用一种物品会减少其他人使用时的特性。根据判断得到的一个问题的答案与另一个问题的答案两两组合，最后就得到一个四组分类的结果（见表二）：纯粹的私益物品、俱乐部物品、公共池塘资源和纯粹的公益物品。纯粹的私益物品，由于其每一单位量的消费和提供都只与个人的选择有关，都能由个人自己做主，此时在消费者和生产者内部便没有集体行动的交易成本，根据科斯定理，市场这只看不见的“手”就可以有效地引导其生产、交换、分配和消费。具有非排他性的物品，由于其在被消费时不能排除他人的使用，即产权无法明确，这样的物品理性自利的个人便都不会愿意提供，人人都有搭便车的倾向。所谓搭便车就是努力得到一种物品的收益而回避为此而支付成本。具有非竞争性而能够以低成本排除他人使用的物品，则具有自然垄断的地位，容易造成由垄断造成的效率损失。也就是说，除了纯粹的私益物品以外，其他几种物品的有效供给都需要更为复杂的制度安排。表二：物品属性的分类可竞争性（私益）非竞争性（公益）可排他性（低成本）私有私益物品或纯粹的私益物品：衣服，鞋子，面包，冰淇淋等私有局部公益物品或俱乐部物品：电影院、图书馆、自来水管道网等不可排他性（高成本）公有私益物品或公共池塘资源：地下水、公共草场资源、公共池塘里的鱼等公有公益物品或纯粹的公益物品：国防、外交、消防、路灯等但需要说明的一点是，某一种物品的属性，并不使唯一确定的，而是可变的，具有一定的相对性。从纵向来看，物品属性的划分具有一定的历史阶段性，例如，被人们认为是典型的公益物品的天气预报，受技术进步和发展以及人们需求的个性化和多样化的影响，其公益性的程度在不断的降低。从横向来看，物品的属性与其当时所处的具体情况是相关联的。例如，人人所熟知的公路，其属性在不同的条件下会有不同的变化。（见表三）表三：拥挤（竞争性）不拥挤（非竞争性）收费（可排他）纯粹的私益物品俱乐部物品不收费（不可排他）公共池塘资源纯粹的公益物品从空间上看，公益与私益也是相对的。例如，某个小区的路灯，在小区内部来说，可以算作是公益物品，但对于小区以外的人来说，其公益性却在降低。第四节 制度安排的评价标准根据以上分析，我们可以得出结论：人性内心的冲动以及物品所具有的属性都影响着某种物品是否能够实现有效供给。如何对问题的相关因素进行具体分析，设计出适当的制度安排来解决物品的有效供给问题，则是制度分析的重要任务。制度分析框架的目的不在于建立分析框架本身，而在于去评价现有的各种各样的制度安排，并探索更为有效的制度安排框架。在制度激励与可持续发展一书中，埃莉诺奥斯特罗姆等人开发出了一套系统的绩效评估指标，一是总体绩效指标，二是间接绩效标准。总体绩效标准包括经济效率、通过财政平衡实现公平、再分配公平、责任和适应性五个指标。其中经济效率是由与资源配置及再配置相关的净收益流量的变化决定的，它主要是指资源配置是否符合帕累托最优的标准。公平，主要是有两个方面，一是贡献与收益是否向适应，即是否实现了财政平衡；二是是否实现了再分配，即资源是否配置给了比较穷的人。责任是指政府官员对公民所承担的开发和使用基础设施 埃莉诺奥斯特罗姆等人在书的开篇就指出，物质基础不仅仅限于物质基础设计，还包括社会基础设施，两者都是可持续发展的条件。社会基础设施由制度构成。的责任。重要的是确保基础设施适合公民的需求，避免和遏制策略行为，并使政府官员承担基础设施建设不当的责任等。适应性是指制度安排能够对环境变化做出适当的反应。而这些标准之间是需要权衡的，尤其是效率和再分配目标之间必须进行选择。但作者认为资源的有效配置应该是重点，并且为了穷人的利益，资源配置并不一定无效。间接标准包括供给成本和生产成本两个方面，并且两者中都包含有转换成本和交易成本。其中转换成本是将投入转化为产出的成本。而交易成本则是与协调、信息和策略成本相关的转换成本的增加。它包括三个类型：一是协调成本投资于行动者间供给协议的协商、监督和执行的时间、金钱和人力成本的总和。二是信息成本，是搜集和组织信息的成本和由于时间。地点变量和一般科学原则的知识的缺乏或无效混合所造成的错误成本。三是策略成本，是指当个人利用信息、权力以及其他资源的不对称分配，以牺牲别人的利益为代价的情况下获得的效益，从而造成的转换成本的增加。 参见埃莉诺奥斯特罗姆等制度激励与可持续发展 上海三联书店出版社，2000年，第127到143页埃莉诺奥斯特罗姆等人所提出的制度安排评价标准，无疑是为IAPP制度分析框架提供了可借鉴的制度安排评价思路。根据IAPP分析框架所遵循的价值原则古典自由主义的基本原则，笔者提出了以下四个评价标准，一、绩效标准：成本收益分析,即新的制度安排对旧制度安排的替代必须要满足成本收益间的差额增大这个条件，其中成本所包含的内容也是由转换成本和交易成本组成，在收益相同的情况下，成本低的制度安排更优越。二、公正标准，即收益的多少与付出的成本成正相关。三、自由标准：自由价值的保护，即确保人们在不损害他人利益的前提下，根据自己的偏好进行自由选择的权利。IAPP分析框架认为个人所希望解决的事情都是重要的事情，都值得关注。制度安排中人们自由选择