经治复发病例讨论.ppt

病例资料 患者秦某某 女性 36岁 2011年2月入院 入院前1年半因全身浮肿 尿蛋白 在省二院查HBsAg阳性 HBeAg阳性 肝肾功能正常 肾穿病理诊断 重度系膜增生性IgA肾病 乙肝病毒抗原肾内沉积 口服醋酸泼尼松片 骁悉后ALT升高到140U L HBV DNA约106IU ml 给予LAM抗病毒治疗 服用6月后HBV DNA 500IU ml 肝肾功能正常 尿蛋白 HBeAg持续阳性 入院前3月自行停用LAM 此次复查肝功能异常入院 主要指标 ALT103U LAST78U L HBV DNA1 58 106IU ml 乙肝五项HBsAg阳性 HBeAg阳性 BUN CRE正常 尿常规 蛋白质 24小时尿蛋白0 3g 基因测序 检测到rtM204I突变 病例资料 诊断 1 HBeAg阳性慢性乙型肝炎轻度2 重度系膜增生性IgA肾病治疗 LAM ADV 贺维力 治疗 常规保肝治疗 疗效 24周 肝肾功能正常 HBVDNA 500IU ml 尿常规Pro 72周 肝肾功能正常 HBVDNA 500IU ml 乙肝五项HBsAg阳性 HBeAg阴性 HBeAb阳性 24小时尿蛋白定量 32 00mg 24h 病例分析 患者初始选用拉米夫定治疗原因为使用激素 免疫抑制剂治疗乙肝相关肾病导致HBV激活 肝功能异常 应用拉米夫定治疗后乙肝病毒阴转 肝功能持续正常 尿蛋白复常 但未实现HBeAg血清转换即停药 停药后病情复发 HBV复制 肝功能异常 肾损害再次出现 根据乙肝病毒基因测序结果 给予LAM ADV治疗后 实现HBeAg血清转换 病情得到有效控制 各种口服抗病毒药物均存在停药后复发的情况3 4 5 6患者停药后复发预测因素1年龄 40岁较易出现复发 如巩固治疗时间不够 更易在停药后复发巩固治疗时间 取得完全应答后巩固治疗时间越长 患者复发率越低基线HBeAg状态 基线HBeAg阴性患者本身持续性应答率低 其停药后的复发率也相对较高 2 朱传武 慢性乙型肝炎的治疗 存在问题及其展望 抗感染药学 2005 2 2 68 70 3 YoonSK etal Interviology 2005 48 341 349 4 CheinRN LiawYF AntivirTher 2006 11 947 952 5 GishRG etal Gastroenterology 2007 133 1437 1444 6 LaiCL etal NEnglJMed 2006 354 1011 20 拉米夫定经治慢性乙型肝炎患者治疗策略 推荐 1 拉米夫定经治慢性乙型肝炎患者患者治疗策略专家研讨会纪要 难 联合阿德福韦酯治疗相比1mg 2片 恩替卡韦 疗效更好9 10中国研究 HBVDNA转阴率高达86 7 韩国研究HBeAg血清转换率高达38 9 中国研究 较高的HBVDNA转阴率韩国研究 较高HBeAg血清转换率 中国研究 120例拉米夫定耐药患者分4组 A组30例换用ADV B组30例ADV联合LAM治疗12周后 单用ADV C组30例ADV联合LAM D组30例换用恩替卡韦1mg 天 治疗144周 韩国研究 104例拉米夫定耐药患者分3组 24例换用恩替卡韦1mg 天 44例换用阿德福韦酯 35例联合阿德福韦酯 治疗12个月 9 邱源旺 等 乙型肝炎病毒YMDD变异患者抗病毒治疗144周的临床研究 第二届慢性乙型肝炎抗病毒治疗难点和热血学术会议汇编 72 4 10 KimHJ etal Rescuetherapyforlamivudine resistantchronichepatitisB comparisonbetweenentecavir1 0mgmonotherapy adefovirmonotherapyandadefoviradd onlamivudinecombinationtherapy JGastroenterolHepatol 2010 25 8 1374 80 拉米夫定联合阿德福韦酯治疗相比1mg 2片 恩替卡韦 耐药率更低中国研究 耐药率仅为3 3 韩国研究 耐药率仅为0 9 邱源旺 等 乙型肝炎病毒YMDD变异患者抗病毒治疗144周的临床研究 第二届慢性乙型肝炎抗病毒治疗难点和热血学术会议汇编 72 4 10 KimHJ etal Rescuetherapyforlamivudine resistantchronichepatitisB comparisonbetweenentecavir1 0mgmonotherapy adefovirmonotherapyandadefoviradd onlamivudinecombinationtherapy JGastroenterolHepatol 2010 25 8 1374 80 换药可能导致多重耐药 临床需谨慎 恩替卡韦耐药患者的回顾性分析表明 大多数患者有拉米夫定的治疗史 128例中国恩替卡韦耐药 PCR检测 患者回顾性分析发现 LAMtoADVtoETV 42例拉米夫定经治患者 换用阿德福韦酯 再换用恩替卡韦 33 LAMtoETV 31例拉米夫定经治患者 换用恩替卡韦 24 其他LAM ETV治疗方案 26例其他拉米夫定经治患者 换用恩替卡韦 20 noETV 27例服用拉米夫定经治患者 尚未使用恩替卡韦治疗 21 ETV单药 2例恩替卡韦初治患者 2 11 LiuY etal CharacterizationofentecavirresistantHBVfrom128Chinesepatientswiththeresistantviruses Hepatology 52 4Suppl abstract444 12 KeefeeEB etal AtreatmentalgorithmforthemanagementofchronichepatitisBvirusinfectionintheUnitedStates 2008update ClinicalGastroenterolHepatol 2008 6 1315 1341 拉米夫定经治患者优化治疗策略 1 2011拉米夫定经治慢性乙型肝炎患者患者治疗策略专家研讨会纪要 11 LiuY etal CharacterizationofentecavirresistantHBVfrom128Chinesepatientswiththeresistantviruses Hepatology 52 4Suppl abstract444 12 KeefeeEB eta