乳腺癌的综合治疗PPT课件.ppt

乳腺癌的综合治疗乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病受体内多种因素的影响其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果 1 目前的对策 合理使用综合治疗方法在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤尽可能实施个体化方案创造生理 心理双重康复的条件 2 治疗方案制定依据 预后因素分析治疗手段的适应证和限制治疗经济学 3 乳腺癌化疗治疗 4 乳腺癌是实体瘤中对化疗比较有效的 除临床常用的一些药物如环磷酰胺 阿霉素 氟尿嘧啶和氨甲喋呤外 新近开发的药物如诺维本 紫杉醇及希罗达等也越来越广泛地应用在乳腺癌的化疗方案中 口服的希罗达对蒽环类 紫杉类耐药的乳腺癌有30 的缓解率 且全身毒性较轻 易被接受 5 随着对 早期 乳腺癌发生播散理论的进一步认识 手术 全身治疗相结合的现代治疗模式已被更多的学者所接受 对高危病人的新辅助化疗成为目前研究的热点 新辅助化疗的好处 1 防止微小转移灶的发生2 使原发灶缩小 争取保乳手术 提高生存质量3 获得肿瘤对化疗敏感性的信息 6 化疗适应证 LN LN 2 3病人 LN 1 3病人将因出现全身转移而致治疗失败ER PR CerbB 2 P185表达的乳腺癌对蒽环和紫杉类药敏感 对三苯氧胺不敏感年龄和月经状况 绝经前妇女 腋淋巴结 无论受体状态如何 均宜进行辅助化疗 绝经后妇女 腋淋巴结 ER 应选择化疗 如腋淋巴结 ER 首选激素治疗 7 CMF方案 CTX600mg m2i v day1MTX40mg m2i v day15 FU600mg m2i v day1每3周重复 FEC5 FU500mg m2i v day1EPI50 75mg m2i v day1CTX500mg m2i v day1每3周重复或 8 NVB ADMNVB25mg m2i v days1 8ADM50mg m2i v day1每3周重复 9 TAADM50mg m2i v day1Paclitaxel150mg m2i v day1每3周重复 G CSF支持下 10 乳腺癌放射治疗 11 根治术后的辅助放疗适应证 医政司 诊治规范 T分期腋淋巴结转移数病变部位放疗部位TIT2O外侧不放疗TlT20内侧 中央内乳 锁骨区TIT21 3任何象限内乳 锁骨区T3T4任何数任何象限内乳 锁骨区 胸壁任何TN2任何象限内乳 锁骨区 腋窝 胸壁 放疗适应证 12 保留乳房术后的根治性放疗适应证腋窝淋巴结状况病变部位放疗照射部位腋窝未清扫淋巴结任何象限乳腺 锁骨区 内乳 腋窝腋窝清扫淋巴结 一 外象限病变乳腺内象限病变乳腺 锁骨区 内乳腋窝清扫淋巴结 十 任何象限乳腺 锁骨区 内乳 腋窝 13 绝经前高危 N 根治术后化疗 放疗意义 1982 1989 stageII III 1708例丹麦Overgaard MCMF 8疗程 放疗CMF9疗程852例856例局部复发 转移 75 9 277 32 单纯转移287 34 219 26 单纯局部复发44 5 221 26 P 0 001N Eng J Med 1997Oct 337 949 14 绝经后高危 N 根治术后激素治疗 放疗意义 丹麦OvergaadLancet1999 353 1641首次复发部位总计三苯氧胺 放疗三苯氧胺1375686689单纯远转438 32 269 39 169 25 局部复发233 17 30 4 203 29 局部 远转61 4 22 3 39 6 总复发率732 53 321 47 411 60 10年总生存率 45 36 P 0 0310年无瘤生存率 36 24 15 乳腺癌内分泌治疗 16 乳腺癌内分泌治疗的依据 激素依赖性肿瘤 正常乳腺发育需要雌 孕 雄性激素的协调作用 乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能 影响肿瘤细胞的生长繁殖 促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇 E2 其次是雌酮 E1 乳腺癌具有将E1转化成E2的酶系统 使病人的E2水平异常增高 内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平 17 内分泌治疗的分类 非药物治疗 手术切除卵巢 肾上腺 垂体放疗照射双侧卵巢药物治疗 竞争性治疗添加性治疗抑制性治疗 18 激素类药物的作用 垂体卵巢肿瘤雄肝脏 肌肉雌激素激 肾上腺 脂肪芳香化酶素受体肿瘤细胞GnRH类似物三苯氧胺甲孕酮芳香化酶抑制剂 肝 还原酶 19 TAM除了在正常组织和肿瘤组织中竞争性抑制雌二醇与ER结合外 还是ER的部分激动剂 TAM抑制肿瘤生长的作用一直被认为是可逆的 动物实验也有证实停用TAM后50 乳癌又有复发 起效时间 4 12周适应证 ER阳性的病人ER阳性的病人有效率50 70 ER阴性的病人有效率5 10 副作用 血栓形成约3 子宫内膜癌约0 5 短时间恶心和潮热 一过性血小板减少 20 临床用药选择 促性腺激素释放激素 LH RH 类似物对性腺有直接抑制作用 是比较理想的替代卵巢去势的方法 TAM的疗效稳定 毒性低 失败后用其它药物仍有25 30 的疗效 而芳香化酶抑制剂和孕激素治疗失败后用TAM有效率 10 故常用TAM作为一线药物 对全身状况差 虚弱或食欲不振的骨转移为主的病人 孕激素可作为一线药物 21 乳腺癌生物治疗 Herceptin是美国FDA通过的第一个用于实体瘤治疗的单克隆抗体 它对Her 2 neu 阳性病人有效率达16 21 与紫杉类合用可提高疗效 由于其有心脏毒性 故未批准与蒽环类合用 Herceptin是通过基因转化技术得到的单克隆抗体 无免疫原性 在人体内不产生人类抗鼠类抗体 HAMA 它与P185有很好的亲和力 能有效产生抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用 22 谢谢 23 二 肺癌的多学科治疗原则 肿瘤多学科治疗的定义是 根据病人的机体状况 肿瘤的病理类型 侵犯范围 病理 和发展趋向 合理地 有计划地综合应用现有的治疗手段 以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量 肺癌的综合治疗优于单一治疗已为学术界公认 24 一 小细胞肺癌的综合治疗化疗和放疗目前仍是治疗小细胞肺癌的最主要方法 放化疗近期疗效都较好 有效率在80 以上 60 左右治疗后可达完全缓解 但远期结果较差 Seifter和Ihde分析了过去二十年文献报告中5年生存率 局限期为7 58 862 广泛期为1 14 1144 最近的几组报告有了一定的提高 但差异很大 近年来一个重大的发展是加入外科治疗 25 化疗SCLC目前化疗特点1 2 3个药物联合化疗 2 化疗药物同时应用 优于序贯应用 3 剂量足 4 强化剂量优于标准剂量 5 周期性交替方案优于单一方案 可使耐药性减低 6 短间歇 序贯性强 26 2020 1 26 27 化疗适应征 各期SCLC1 期 可先手术再化疗 2 a期 化疗 手术 化疗及放疗 3 手术或放疗后必须加用化疗 包括 期4 b 期 原则上化疗为主 5 治疗后复发或转移 再化疗 28 有效化疗药物烷化剂 阿霉素类 鬼臼类等新药 紫杉醇 喜树碱类 键择 异长春花碱 有效的联合方案CAO IAO IVP IAC ICE CE TP TEP NIP VP16 p o CMC VP16 外周血干细胞支持下高剂量化疗 29 放疗1 胸部放疗先化后放时序安排 序贯 交替和同步2 脑预防性照射 PCI SCLC伴脑M占25 37 存活2年以上SCLC脑M达80 Bunn报道583例SCLC无PCI 脑M占22 355例SCLC有PCI 脑M占8 但两组生存率相仿 目前倾向 原发灶CR 完成多学科治疗后给予PCI 30 手术治疗60 70年代 认为是不适合手术治疗的肿瘤 70年代后 多学科治疗总5年生存率24 52 期五年生存率53 4 期五年生存率31 4 期五年生存率28 4 手术治疗切除了原发灶残存的耐药细胞及存在的NSCLC成分 是根治的必要途径 31 生物治疗 BRM 无病期可行BRM 干扰素生存率以干扰素组优于对照组干扰素还可以对化放疗起增敏作用 发现CR者以干扰素组为多 剂量100万u 300万u 次 T I worB I w肌注一般在肿瘤早期 小肿瘤 CR后使用干扰素 可延长无病生存期 32 多学科治疗以TNM分期 制定化疗方案 辅以手术 放疗 化疗次数 4个周期为佳 手 化 IFN 手 化 国际 化 手 化 国内 a 化 手 放 化 b 化 放 化 化 姑息性放疗 对症 支持治疗结束无复发给予IFN 半年 一年 33 二 NSCLC的综合治疗对于NSCLC的综合治疗多年来也有不少报道 但成功的经验不多 对于T1 T2无淋巴结转移的患者 根治术后5年生存率可达65 83 上海胸科医院廖美琳报道术后 化疗或放疗与术后不进行放化疗 两者无显著差异 目前的重点是如何提高 期病人的治愈率 a期以前以手术 化疗和 或放疗 期则以化疗和 或放疗为主 34 NSCLC占肺癌80 NSCLC的临床生物学特点 1 恶性程度较低 局部发展慢 有微转移威胁 腺癌常规小病灶大转移 2 倍增时间 DT sq 92天 ad 168天 3 是一个兼有局部和全身性疾病 4 对化疗敏感性较差 耐药性 异质性 尤其是复发和难治性NSCLC 个体化差异 35 化疗1 概述 70年代 化疗RR仅10 左右 80年代 联合化疗 RR有所提高 但生存率未改变 90年代 以铂类为主的药物产生 联合化疗RR上升为40 生存率提高 异质性 对化疗不敏感 当肿瘤中敏感的癌细胞被杀灭后 异质性癌细胞被反馈刺激而大量增殖 导致治疗失败 耐药性 36 化疗方案联合化疗优于最佳支持治疗 1989年第三届国际肺癌会议MVP RR40 NIP RR60 一年生存率64 常用联合方案 MVP NIP MAP IVP EP NP TP GP b 期 无手术指征 以化疗为主 除PD外应坚持两个周期同方案化疗后评价 并观察一个月后再确认疗效 37 辅助化疗 手术 放疗后的化疗目的 杀伤局部残留及存在全血管 淋巴管的微转移灶 手术后除 期外均主张辅助化疗 在术后2 4周内进行 一般为2 6周期 化疗方案同前 诱导化疗 新辅助化疗 不可手术切除的NSCLC 期 给予化疗 缩小原发灶 消灭微转移 有利于手术和放疗 2 3周期为宜 同时给予支持治疗 38 手术治疗 是NSCLC的主要治疗手段 但能适合手术的仅20 30 指征 无明显胸内器官侵犯及远道转移的 期患者 部分 期估计可能全部切除者 或诱导化疗后有指征者 影响治疗成败的关键 1 NSCLC存在微转移灶 远道转移常发生在6个月 2年 手术后化疗 2 手术方式是影响预后的关键 39 1 多药耐药基因及编码的P 糖蛋白多药耐药基因 MDR1 编码一种分子量为170KDa的P 糖蛋白 该蛋白位于胞膜上 通过将化疗药物排出胞外而导致耐药发生 目前大多数学者认为MDR1与NSCLC耐药有关 40 恶性淋巴瘤 流行病学我国近年新发病例逐年上升 城市高于农村 男性多于女性 工业及经济发达国家高于发展中国家 NHL HDHD发病高峰 15 30 50岁 国外 NHL 40岁 67 属B细胞型 41 HL的治疗原则 IA IIA期 病变位于隔上 斗篷野加锄形野放射 病变位于膈下 侵犯盆腔及腹股沟淋巴结 应放射至主动脉旁淋巴结 如侵犯盆腔及主动脉旁淋巴结 应用全淋巴放射 IA IIA病例 如有大的纵膈肿块 应采用综合治疗 IIB期 全淋巴放射 也可单用联合化疗 III1A期 单纯放疗III2A期 放化疗综合治疗IIIB期 单用化疗或化疗加放疗IV 单用化疗近年 不少国家对早期HL采用放 化疗结合的方法 疗效提高25 仅用放疗已不再作为早期HL的标准治疗 因其复发率高并易诱发第二肿瘤 放化疗结合 90 以上的HL可获治愈 42 HL常用方案 MOPP CR84 34 复发 复发者多发生在CR后4年内 影响MOPP方案CR的因素是有无症状 无症状者CR100 有症状者81 7 CR ABVD CR75 与MOPP无交叉耐药性 MOPP无效的病例用ABVD治疗75 80 可缓解ABVD MOPP交替 CR88 9 43 NHL的治疗原则 低度恶性 I II期 多采用放疗III IV期 大多采用化疗中度恶性 I期 可单用放疗 II期以上采用蒽环类为主的化疗方案 全身病变控制后再给予累及野放射 高度恶性 化疗为主 44 NHL常用化疗方案 中位生存期 低度恶性为7年 中度恶性2 5年 高度恶性为1年 低度恶性常用方案 COP COPP Fludarabine IFN IL 2 Rituximab 美罗华 美罗华是一种抗CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体 也是第一个获得FDA批准用于治疗的单抗 目前已被成功应用于低中度恶性CD20阳性B细胞NHL的治疗 与化疗联合可获60 RR 45 NHL的化疗 中度恶性NHL的治疗CHOPCR51 54 新的一代方案并不优于CHOP 对年青病例有高 中或高危险因素 常规化疗达CR后用HD巩固治疗及干细胞支持可得益 解救方案中 多包含DDP VP16 Ara c IFO 46 NHL的化疗 高度恶性NHL的化疗某些亚型可用常规化疗 但有中枢神经侵犯 骨髓侵犯或其他预后差因素应用强力治疗 ProMACE cytaBOM方案 CTXd1 ADMd1 VP16d1 PDNd1 14 Ara cd8 BLMd8 VCRd8 MTXd8HDCT PBSCT 47 软组织肉瘤的化疗 上海长海医院肿瘤科王雅杰 48 治疗原则 治疗关键 早期发现 早期治疗 首治的正确性和彻底性综合