乳腺癌外科治疗新进展PPT课件.ppt

乳腺癌外科治疗新进展 叶再元浙江省人民医院 1 引言 乳腺癌发病率欧美国家高踞榜首发展中国家日趋升高占全部女性恶性肿瘤的23 GlobalCancerStatistics 2002 D MaxParkin CACancerJClin 2005 2 Per100 000 引言 上海市乳腺癌发病率 3 引言 乳腺癌治疗模式 外科治疗放疗化疗内分泌治疗生物靶向治疗其他 综合治疗 4 引言 乳腺癌外科发展历程 Radical Meyer 1891Halsted 1894 Extended Margottini 1949Urban 1951 Modified Patey 1949Auchincloss 1951 Conservative Veronesi 1973Atkin Hayward 1977 Sentinelnodebiopsy DavidKrag 1992 5 引言 乳腺外科的发展趋势提倡 保守手术 模式术式改良及个体化应用与新兴影像技术的结合 综合化 理念 6 倡导改善生活质量的保守手术 Conservativesurgery 保证治疗 改善生活质量 保乳手术 Breast conservingsurgery 前哨淋巴结活检 SLNB 7 保乳手术 保乳治疗模式 人性化治疗典范 原发肿瘤的切除腋淋巴结评价和清扫辅助放 化疗 内分泌治疗 8 保乳手术 乳腺钼靶普查保乳术开展率欧美 达50 日本 40 中国 三甲医院10 30 钼靶 钙化灶 DCIS 钼靶异常检出的恶性病灶 80 90 钙化灶 原位癌 浸润性癌 9 保乳手术 临床试验 2002年 MilanI和NSABPB 06的20年随访 LisaA Newman JClinOncol 2005 单纯肿块切除 不加辅助放疗 10 保乳手术 术后复发 复发类型真正复发3 5年内第二原发10 15年弥散性和炎性 TaraL AmJSurg 2004 11 保乳手术 术后复发 6 20年局部复发率 3 22 挽救治疗全乳切除再造再次保乳 探索阶段 12 共识 保乳手术的适应征和禁忌患者主观要求主要针对早期肿瘤 T1 T2 不同象限的多个病灶不适合保乳术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适合保乳妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳 13 保乳手术 争议 争议1 原发性小叶癌或合并小叶癌病灶弥散 双侧癌倾向2 切缘边缘切除多少正常组织 切取多少次 阴性切缘 3 广泛的导管内癌成分 EIC 5年LRR EIC 15 EIC 1 保证切缘阴性可达到较好局控率 14 争议4 年龄年轻患者术后复发率高年轻患者的长期OS少有报道5 乳头Paget s病术后并发症 相对禁忌 小样本前瞻性研究 无生存率影响 15 肿瘤 3cm 保乳手术 3cm 但 5cm 则先行2 4个周期化疗 肿瘤缩小至 3cm 仍可行保乳手术 若化疗后肿瘤仍 3cm 则进行改良根治术 新的观点 1 只要保证切缘阴性 不论是浸润性导管癌 还是浸润性小叶癌 均可进行保乳手术 2 腋窝淋巴结的状况也不影响保护乳手术的开展 NSABP 06临床试验中 腋窝淋巴结阳性进行乳腺肿瘤广泛切除加术后放化疗的患者 随访12年 同侧乳腺肿瘤局部复发率为5 16 保乳手术 新发展 乳腺MRI 评估 随访BRCA基因突变患者 复发率争议 易感性新辅助治疗 为保乳和手术提供可能 17 前哨淋巴结活检 SLNB 替代腋淋巴结清扫 传统腋窝淋巴结清扫 病理分期 判断预后 治疗作用 指导治疗 治疗意义下降 并发症显著 18 SLNB 临床试验 SLNB ALNDvs SLNB SLN 时ALNDVeronesi等N 516 T0 1假阴性率8 8 阴性预测值95 4 SLNB并发症更少腋窝复发率和生存率相似NSABPB 32N 5611 设计相似成功率97 1 假阴性率9 7 19 SLNB 地位 但缺乏长期结果 SLNB ALND ALN 20 对术式改良的积极探索和有效实施 技术层面的改进个体化实施个体化的手术指征修复手术 最佳的局控 最佳的外观 21 二 SLNB 技术探索和革新 蓝色染料 放射性核素 检出 检测 冰冻切片 印片细胞学 微转移检测及意义 连续切片 HE染色 免疫组化 其他分子生物学方法 术中切片 常用的蓝色染料有异硫蓝和专利蓝 染料作为示踪剂识别前哨淋巴结的概率为66 98 放射性示踪剂99mTC为82 98 22 二 SLNB 新问题体检LN肿大 转移 2SLN阳性 包括微转移 患者必须腋清扫 相关临床试验 ACOSOG Z0011IBCSG 23 01 23 二 SLNB 2007年AJCC第六版乳腺癌分期 微转移 病灶 0 2mm 但 2mm孤立肿瘤细胞毫微转移 2mm分期定义 淋巴结微转移为pN1孤立的肿瘤细胞转移为pN0 i 无转移为pN0 i 24 SLN微小转移的预后价值 荷兰癌症研究所 Emiel博士研究 SLN微小转移者 大约合并19 非前哨淋巴结的转移 15 因此而提高分期 7 的病人需要改变治疗计划 伴孤立肿瘤细胞转移者 低于8 的病人存在非前哨淋巴结转移 4 的病人因此而提高分期 但没有病人需要改变治疗计划 25 SLN毫微转移的预后价值 Saverio博士研究 迄今最大关于毫微转移预后的研究 702个研究所 377病例 6676个淋巴结HE染色与抗细胞角蛋白免疫组化染色8 2年随访结果病人发生负性事件的相对危险性pN0 i 为pN0 i 的2 51倍pN0 i 与pN1min的危险性无差异 本研究提示淋巴结毫微转移与微小转移存在同样的风险 26 三 乳房再造 补充地位特殊价值 考察再造的标准1不干扰治疗和预后2达到美容效果 27 三 乳房再造 一期优于二期节省时间提高安全降低花费减轻心理障碍保留皮肤的全乳切除 SSM 的优势 首选自体组织带蒂 游离TRAM腹壁下动脉穿支 DIEP 皮瓣背阔肌肌皮瓣再造其他如假体等 28 上蒂横行腹直肌肌皮瓣乳房重建 29 30 31 转移背阔肌肌皮瓣乳房重建 32 2020 1 26 33 34 三 乳房再造 保留皮肤的全乳切除 Skin SparingMastectomySSM 自然 神经末梢 局部复发率相似 保留乳头的全乳切除 Nipple SparingMastectomyNSM 存在争议 35 三 乳房再造 保留皮肤的全乳切除 SSM 36 外科与新兴影像学技术的结合 应用方向 37 乳腺MRI 钼靶B超MRI目前敏感性和特异性最高不能取代钼靶筛查高危人群的检测精准定位和定量维立体重建 38 影像学引导的活检 细针定位的乳腺活检乳腺微创活检技术Mammotone 影像学引导系统X线立体定位B超引导MRI引导 39 40 BiopsyComparisonChart 一 B超检查深部乳腺隐匿肿块 41 42 43 Locatestheabnormalityinthebreastinthreedimensions horizontal vertical depth 三维立体定位 二 X线立体定位 影像学引导的微创手术 当前 乳腺微创活检更多是一种诊断性手术 随着保乳技术和观念的深入发展 影像学引导的乳腺微创手术必然是一个值得关注的方向 微创活检技术 微创手术 良性肿块 恶性病灶 科学性 可行性 科学美容可行 44 45 术前乳腺X片 高密度肿块影 病理 纤维腺瘤 MAMMOTOME术中 B超可见尚未切除的肿块MAMMOTOME术后 乳腺X片 无病灶残余 可见金属夹影 46 浸润性导管癌术前 术后影像学图像标本的X片及病理学图像 47 A 术前肿块影2cm 纤维腺瘤 B 术后肿块完全切除 1 5cm空隙和针道相连C 1周复查见血肿形成D B超见半实性肿块影E 6月后 血肿吸收 联合辅助治疗的综合化理念 乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病 BernardFisher 48 浸润性乳腺癌的辅助化疗 接受化疗优于不化疗联合化疗优于单药化疗 EBCTCGLancet2005 49 化疗药物及方案的发展 非蒽环类的联合化疗CMF CMFVP蒽环类联合化疗联合方案 AC FAC AVCMF FEC CEF序贯和替代 MilanA B 剂量强度 剂量密度 HDCT紫杉类 Paclitaxel Docetaxel 续贯 A P CorAC P D FEC D联合 TA TAC其他的或生物反应调节剂卡培他滨 吉西他滨和去甲长春花碱生物靶向治疗与化疗策略结合 1970s 1980s 1990s 2000s 50 辅助化疗的疗效差异 含紫杉类 以蒽环类为基础 CMF post SABCS2005 51 靶向治疗 针对HER 2赫赛汀 Herceptin 辅助应用 NSABPB 31 US n 1960 HERA ex US n 5090 NCCTGN9831 US n 3046 BCIRG006 global n 3222 综合治疗的有利选择 NSABPB 31 N9831 HERA FinHer BCIRG 006研究的结果一致显示 该药可显著降低死亡率 P 0 00001 降低复发 P 0 00001 和转移 P 0 00001 52 紫杉类化疗联合赫赛汀 NCCTGN9831和NSABPB 31联合分析DFS Romondetal2005 疗效上半程联合 AC PH 有优于序贯治疗 AC P rt 的趋势 53 BCIRG006 研究设计 4xAC 多柔比星 环磷酰胺 60 600mg m2 4xTaxotere 泰索帝 100mg m2 6xTaxotereandCarboplatin 卡铂 75mg m2AUC6 1YearTrastuzumab N 3222 1YearTrastuzumab 曲妥珠单抗 AC T AC TH TCH HER2 CentralFISH N orhighriskN 4xAC60 600mg m2 4xTaxotere100mg m2 StratifiedbyNodesandHormonalReceptorStatus 54 化疗和内分泌治疗 辅助治疗 2005年EBCTCG的Meta分析 23 17 40 17 32 13 卵巢去势对ER 5年TAM对ER 联合化疗 100 50 危险度 复发危险度 死亡危险度 55 新辅助治疗使可手术率和保乳率上升 IanESmith BMJ 2006 化疗和内分泌治疗 56 化疗和内分泌治疗 新辅助治疗 问题和争议新辅助治疗后保乳的局部复发率和总生存率如何 肿瘤边界定位和退缩反应都缺乏严格的定位技术和统一的测评标准新辅助治疗后腋窝淋巴结降级 SLNB能否取代腋清扫 57 放疗和手术结合 复发事件 人年 EBCTCG Lancet 2005 保乳术后放疗 近70 的5年复发风险 17 的15年死亡风险 综合化理念运用的典范 58 放疗和手术结合 技术改进 部分乳腺照射 近距离插植放疗适形超分割放疗术中放疗 59 放疗和手术结合 术中放疗缩短周期减少损伤皮肤 心肺 对侧乳腺2项大规模临床研究ELIOTELectronIntraOperativeTherapyTARGITTARGetedIntraoperativeradio Therapy UmbertoVeronesi Lancet2005 60 多学科综合治疗 范例 患者数同侧复发 TAM33445 放