小儿神经系统疾病PPT课件.ppt

教学目标 掌握 熟悉 化脑的发病机制 1 小儿神经系统发育特点2 化脑的病因 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗原则 3 正常 病脑 病脑及结脑脑脊液特点4 热性惊厥的临床表现及治疗 2020 1 26 1 第一节小儿神经系统解剖生理特点 1 脑最早 发育快 年龄越小发育越快 3岁脑细胞分化基本完成 8岁与成人无差别 神经髓鞘发育因不同神经而不同 脊神经髓鞘胎儿4月开始形成 3岁完成 由上而下 椎体束胎儿5 6月开始形成 2岁完成 皮质髓鞘化最晚 新生儿皮质下中枢丘脑 苍白球较成熟 脑干较好 大脑皮层 新纹状体 小脑不成熟 2020 1 26 2 脑和脊髓的侧面模式图 2020 1 26 3 2 脊髓出生时较完善 2岁接近成人 与脊柱发育不平衡 出生时末端在第3 4腰椎之间 4岁时在第1 2腰椎之间 腰穿位置相关 3 脑脊液压力新生儿30 80 儿童70 200mmH2O常规外观红白细胞数生化糖蛋白质氯化物 2020 1 26 4 4 神经反射a 出生时就存在终身的反射 角膜反射 结膜反射 瞳孔反射 咽反射 吞咽反射等b 出生时存在以后逐渐消失 觅食 吸吮 握持反射 拥抱 颈肢反射 3 6个月消失c 出生时不存在逐渐出现保持终身的反射腹壁反射 提睾反射 各种腱反射等 2020 1 26 5 d 病理反射巴氏征2岁以内阳性为生理现象 单侧阳性考虑为病理性e 脑膜刺激征克布氏征 在新生儿期可为弱阳性 新生儿可有眼球震颤 膝反射亢进 踝痉挛 2020 1 26 6 4岁女孩患脑膜炎颈项强直 布氏征阳性 2020 1 26 7 4岁女孩患脑膜炎克氏征阳性 2020 1 26 8 第二节化脓性脑膜炎PurulentMeningitis 定义 简称化脑 是由各种化脓性细菌感染引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统急性感染性疾病 临床以发热 头痛 呕吐 惊厥 意识障碍 脑膜刺激征阳性及脑脊液化脓性改变为特征 多发生在婴幼儿 冬春多见 2020 1 26 9 病因发病机制病理临床表现辅助检查并发症诊断鉴别诊断治疗 目录 2020 1 26 10 致病菌2 3以上由肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌引起致病菌与患儿年龄有关1 新生儿及2月以下的小婴儿以G 杆菌 大肠杆菌 金黄色葡萄球菌致病为主2 2个月 3岁小儿多由流感嗜血杆菌引起3 年长儿多由脑膜炎球菌 肺炎链球菌引起 病因 2020 1 26 11 病因 病原菌 70 以上由肺炎链球菌流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌引起 不到30 由其他化脓细菌引起 2020 1 26 12 病因 病原菌与年龄有关 新生儿及 2个月的婴儿以G 杆菌 大肠杆菌 金黄色葡萄球菌致病为主 2个月至3岁小儿以流感嗜血杆菌致病为主 12岁以后多见由脑膜炎双球菌 肺炎链球菌致病 2020 1 26 13 肺炎球菌 2020 1 26 14 取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌 2020 1 26 15 2020 1 26 16 特殊人群中致病菌免疫缺陷者 神经与皮肤的解剖异常者易发生表皮葡萄球菌 铜绿假单胞菌等感染 病因 2020 1 26 17 发病机制 血源性 绝大多数 呼吸道 消化道等邻近感染扩散 鼻窦炎 中耳炎异常通道直接入侵 外伤 窦道 脑膜膨出等 病原菌入侵途径 2020 1 26 18 2020 1 26 19 病理 脑膜为主的炎症病理蛛网膜 软脑膜炎症 脓性渗出物弥漫性脑水肿闭塞性小血管炎 2020 1 26 20 2020 1 26 21 病理 并发症及后遗症的病理学硬膜下积液 积脓 脑积水脑室膜炎各种颅神经功能障碍 视力障碍 耳聋 智低 瘫痪 癫痫等 2020 1 26 22 脑 脑膜 颅骨的结构关系 2020 1 26 23 侧脑室 室间孔 第三脑室 中脑导水管 第四脑室 正中孔侧孔 蛛网膜下腔 脉络丛 脉络丛 脉络丛 蛛网膜粒 静脉窦 静脉 动脉 动脉 动脉 脑脊液循环图 2020 1 26 24 1 急性起病上呼吸道感染或胃肠道症状2 神经系统表现颅内压增高惊厥脑膜刺激征意识障碍局灶体征 临床表现 3 全身感染中毒症状 2020 1 26 25 临床表现 2020 1 26 26 辅助检查 1 血常规白细胞数增高 分类中性增高 见中毒颗粒2 脑脊液脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查 压力 外观混浊 WBC 1000 106 L以上 中性为主生化检查 糖和氯化物含量显著下降 蛋白明显升高脑脊液涂片检查和培养 药敏 可进一步明确病因特异性细菌抗原检测 快速 灵敏 2020 1 26 27 3 血培养和局部病灶分泌物培养4 皮肤瘀点或淤斑涂片是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法5 影像学检查头颅B超 CT及MRI等 辅助检查 2020 1 26 28 并发症 1 硬膜下积液是最常见的并发症若一侧硬膜下积液 2ml或蛋白定量 0 4g L 可诊断硬膜下积液 重者积脓 涂片及培养可得致病菌主要发生于婴儿 4 6月多见 1岁后很少见 一般报告发生率10 若常规穿刺 可达50 或更多致病菌肺炎球菌30 流感45 流脑9 2020 1 26 29 硬膜下积液的诊断 1 典型病史 经合理规则治疗 病情不能按预期好转 或一般情况好转后再次发烧 呕吐等 2 CSF好转 但症状反加重者 3 颅骨透照试验 4 B超 5 诊断性穿刺 2020 1 26 30 正常透照 硬膜下积液透照 颅骨透照试验 并发症 2020 1 26 31 2020 1 26 32 2 脑室管膜炎易发生于幼婴及新生儿 尤其治疗延误者诊断依据 1 经有效治疗CSF改善 但脑症状继续加重 2 B超 影像学侧脑室扩大 3 侧脑室穿刺 发现脑室内炎性CSF 并发症 2020 1 26 33 3 脑积水进行性头围增大 颅压增高 及神经功能障碍4 脑性低钠血症即抗利尿激素异常分泌综合征 SIADH 5 各种神经功能障碍失听 失明 瘫痪 癫痫 智力发育障碍等 2020 1 26 34 2020 1 26 35 早期正确诊断和及时彻底治疗是决定预后的关键任何发热 伴惊厥 意识障碍 颅压高或脑膜刺激征 而原因不明者 均应考虑此病 注意幼婴 新生儿 不规则治疗后患儿的不典型表现脑脊液检查是确诊的主要依据 诊断 2020 1 26 36 1 病毒性脑炎感染中毒症状不突出 CSF改变 外观清亮 WBC正常或轻度增高 且单核为主 糖正常 蛋白轻度增高 细菌学检查阴性 特异性抗体阳性 2 结核性脑膜炎亚急性起病及缓慢进展 脑外结核灶 PPD CSF改变 外观毛玻璃样 WBC轻度增高且单核为主 糖降低 蛋白明显增高 薄膜涂片和培养找到致病菌 鉴别诊断 2020 1 26 37 3 流行性脑脊髓膜炎脑膜炎双球菌 冬春季 流行性 瘀斑瘀点 4 隐球菌性脑膜炎病情进展更缓慢 颅高压更持续和严重 CSF墨汁染色或培养找隐球菌 鉴别诊断 2020 1 26 38 常见几种脑膜炎的脑脊液改变 2020 1 26 39 1 抗生素治疗治疗原则 尽早 足量 足疗程 静脉给药选药原则 致病菌敏感 CSF内浓度高 副作用小常见病原菌选药 首选抗生素 第三代头孢菌素病原菌明确者应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素疗程 流感杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎10 14天 脑膜炎双球菌者7天 革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎应达21天或更长 治疗 2020 1 26 40 2 皮质激素联合使用地塞米松0 2 0 6mg kg d 连用2 3天3 并发症的治疗硬膜下积液 少量自行吸收量多每日或隔日反复穿刺放液 一般一侧放液15ml 次 两侧不超过30ml3 4周不愈者手术剥离包膜脑室管膜炎 侧脑室穿刺注药 慎重 脑积水 腹腔 胸腔分流装置脑性低钠血症 适当限制液体入量 补充钠盐 治疗 2020 1 26 41 4 对症和支持治疗监测生命体征处理高热 惊厥和休克降低颅内压 20 甘露醇每次0 25 1 0g kg 每4 8小时1次支持疗法 治疗 2020 1 26 42 由化脓性细菌引起的急性颅内感染 病变部位主要在脑膜 蛛网膜和软脑膜 临床主要表现发热 反复惊厥 意识丧失 颅压增高 脑膜刺激征 及脓性脑脊液迄今病死率 5 15 和后遗症发生率高 幸存者中1 3有后遗症主要发生于婴幼儿 年龄越小 预后越差 总结 2020 1 26 43 热性惊厥 单纯性热性惊厥多见于6个月 3岁小儿患儿体质较好多发生于