文献综述 肝移植术后的肺部并发症.pdf

首都医科大学顶 1 学位论文 文献综述 肝移植术后的肺部并发症 肝脏移植是目前治疗终末期肝病的最有效手段 但因患者术前全身情况较 差 加上手术创伤 术中大量失血与输血 循环的剧烈变化 酸碱及电解质紊 乱 凝血紊乱 缺血再灌注损伤 i sc h emia rePe 血si oninju 以呱 感染等因素 术后常发生多种并发症 其中肺部并发症严重影响肝移植病人的预后 文献报 道lltZ 3 肝移植术后肺部并发症可分为感染性的和非感染性的 其中最常见的 是非感染性的 主要包括肺不张 胸腔积液 肺水肿等 发生率分别为 73 7 68 6 447 主要发生在术后一周内 很少引起严重后果 感染性的是指各种 微生物如细菌 病毒 真菌所致的肺炎 发生率为13 7 死亡率高达36 6 其 中 最严重的并发症是 各种原因 导致的急 性呼吸衰竭 ac ute re sP irato ryfail ure A R F 主要 包括急 性 肺损伤 a c u t e l u n g i nj u ry A LI 急 性呼 吸窘迫综合征 a c u t e r e s p i r a t o rydi stre sss d ro m e A R D s 发生率今1 6 3 主要由 肺炎 和肺水肿所 致 而且一旦伴有肺炎引起的脓毒症 死亡率高达100 引起肝移植术后肺部 并发症的因素很多 本文就肝移植术后各种肺部并发症 特别是 A L I A R D S可 能的发病因素 机制 防治作一综述 1主要发病因素及机制 L l 手术操作 肝移植手术操作 对术后肺部并 发症的 影响是多 方面的 文献报道11 隔肌牵 拉 下腔静脉吻合等手术操作可能损伤隔神经 导致隔肌运动功能障碍 引起 肺不张 手术损伤隔肌的淋巴回流系统和创伤性炎症可导致胸腔积液 肺不张 和胸腔积液是肝移植术后最常见的肺部并发症 发生率为73 6 和68 6 两者 总的发生率是867 肺不张和胸腔积液一般发生在术后一周内 多见于右侧或 双侧 有一定的自 限性 可以自愈 胸腔积液主要是漏出液 严重的胸腔积液 首都医科大学硕一 1 学位论文 导致限制性通气功能障碍的需要穿刺引流 1 2 感染 肝移植患者由于手术打击 长时间气管插管 误吞误咽以及免疫抑制剂的 应用 极易发生感染 主要是肺部感染 国 外文献报道川 肝移植术后肺部感染 的发生率为13 7 死 亡率为 36 6 其中 8 00 0是因 最后导 致脓毒症 s ePs i s 合并 A R D S 而死亡的 其中 细菌 病毒感染分别占 63一4 293 真菌性侵润占 24 4 细菌感染主要是革兰氏阴性杆菌 肺部感染主要发生在术后第一个月 占 78 其中 65 9 发生在Ic U 而且很多是在非感染性肺部并发症的基础上发生的 G o nz al ezE 等14 研究 也认为 肺部感染是引 起肝移植术后急 性呼吸衰竭的重要因 素 肺部感染最主要的是细菌感染 可通过以下两个方面引起肺损伤 一方面 细菌在肺内 局部粘附定 植 然后增生 繁殖 分 泌多 种侵袭 性酶 如 透明 质酸酶 5 水解肺间质结缔组织中的透明质酸基质 使肺结缔组织疏松 肺通透性增加 加重A L I 另一方面 细菌通过分泌特异性产物如内 毒素 引 起局部及全身炎症 反应 肺内中性粒细胞 P M N 肺泡巨噬细胞 血管内皮细胞和成纤维细胞等 激活并释放大量炎性因子和氧自由 基 损伤肺泡上皮和血管内 皮1气 1 3循 环 容量 超负 荷 c i rc u la t o 叮ove r l o a d 肝移植术中无肝前期 无肝期为维持循环稳定和组织氧供 常急需大量输 血 输液 而新肝期开放门静脉和下腔静脉 下肢及内脏大量血液回流 使体 内容量超负荷 易导 致肝移植术后急性肺水肿 甚至A R D sl Z 刀 不同的液体对肺 渗透性的影响不同 一般来说 中分子和高分子液体能改善肺渗透性和水肿 相比明胶 中分子经乙级淀粉 H E S 能更好的改善肺渗透性 提高肺功能 白蛋白 溶液有抗氧化功能 可影响内皮和P MN 相互作用 改善肺渗透性水肿 相比晶体液 胶体液明显使胸腔内血浆容量增加 肺顺应性降低 导致肺损伤 指数 拍 n g injury score LI S 轻度增加 晶 体液比 胶体液更容易 使肺血管外 肺水 增多 但若避免容量超负荷 晶体液和胶体液并不影响肺渗透性水肿18 9 101 因 首都医科大学硕十学位论文 此肝移植围术期容量的调节关键是避免容量超负荷 大量输血与A ll的关系11 1 易导致输血相关的急性肺损伤 后面将仔细 说明 通过 输 血 相 关的 免 疫 抑 制 增加了 感染 所 致 脓毒 症 eP sis 和 脓 毒 症性A LI的风险 在肺毛细血管膜通透性增加时 输血所致容量超负荷是有 害的 1 4输 血相关的急 性 肺损 伤 t r a n s tu s i o re l a te d a c u t e l u n g i nj u 斗T R A L I T R A L I 是一种严重的输血并发症 主要表现为在输血后6h内出现的急性呼 吸困难 双肺水肿 低血压 发热和低氧血症等 多种血液制均可诱发T R A L I 包括 全 血 红细 胞 血小 板 新 鲜冰 冻血 浆 freshfr o z cnPl asm a F FP 粒 细胞 冷沉淀及免疫球蛋白 输注总量与T R A L I 发生的关系不明显 极少量 lomD 血 液 制 品 即 可引 发 T R A L l llZ 肝移植病人因术前食管胃底静脉曲张破裂 术中各期手术创伤 凝血机制 紊乱所致大量失血 因此围术期需输注大量血液制品 有报道 肝移植病人术 中 浓 缩红 细胞的 平 均 输 注量为13 1 士 1 0 2 单 位 F F p为8 3 士 5 6 单 位 f31 Yost 等113 通过对肝移植术后肺水肿病人水肿液的研究发现 术后肺水肿多为渗出性 的水肿液 与血浆的蛋白比值大于0 7 5 认为肺水肿的原因可能与T R A L I 有关 引发T R 人 工 1 的机制尚不清楚 目 前存在两种假说11 41 一种假说认为 供体 的血浆中含有抗受体细胞的抗体 包括抗H L AI 抗体 抗H L An 类抗体和抗粒 细胞抗体 这些抗体与粒细胞表面抗原相结合导致补体介导的中性粒细胞 P M N 在肺内扣押积聚 激活 引起T R A L I 另一种是二次打击学说 第一 次打击是原发疾病 使肺血管内皮细胞激活和P M N 聚集 第二次打击是输入生 物反应调节剂 包括抗粒细胞抗体 脂质 C D 40的配体 激活了粘附于肺血管 内皮的P M N 导致内 皮损伤 血管通透性增强 引发T R A L I 1 5缺 血 再灌 注损 伤物c b e m a r e p e r ru s i o n i n j u 叮 1 瓜 原位肝移植手术 供肝恢复供血前有一段时间冷 热缺血的时间 虽然肝 的保存技术已 取得很大进步 但新肝期供肝重新灌注供血 仍可造成F R 其严重 首都医科大学硕 卜 学位论文 程度与供肝冷 热缺血的时间有关卜 51 Yost 等113 研究发现 肝移植术后肺水肿 主要发生于新肝期 认为其与新肝1 瓜有关 供肝呱导致远处器官如肺损伤的机 制尚不完全清楚 现在研究认为 供肝眼不但使供肝本身功能受损 甚至导致 移植肝无功能 而且移植肝F R 激活枯否细胞 引起T N F 一 a IL l p IL 6 等 炎性因 子释放 P M N 在肺内 聚集与 激活 损伤血管内 皮 导 致 ALI 116 川 肝移植术中需阻断门静脉和下腔静脉 不可避免会造成肠道1 瓜 肠道屏障 功能受损 导致肠道细菌易位 ba c t e ti a t r 幻 拐 l ocatio n 新肝期血浆内毒素水平 显著升高 不但损 伤新肝功能 而且引 起上述炎 性因 子释放 最终导致肺损 伤11 191 研究表明 术后通过采用肠道营养 尽早恢复肠道动力 能保护肠道屏障 限 制 肠 道 细菌易 位 和内 源性 感染 I 01 有 利于 防 止肺 损 伤 1 6 呼吸机相关性肺损伤 肝移植手术时间长 术前存在的肝性脑病 麻醉药残余作用以 及其他原因 所致的术后肺通气或换气功能障碍 导致肝移植病人围术期需要较长时间呼吸 机控制 辅助通气 但长时间应用呼吸机通气是有害的 可产生呼吸机相关性肺 损伤 现研究表明 1201 呼吸 机相关 性肺损伤主要包 括 4 方面 肺内高 气体 容 量或高吸气末容量使肺过度膨胀造成的损伤 机械通气时 肺不张区肺泡的 重复复张 和塌陷 造成的 损伤 理论上可通过调节呼 吸末正压 p os iti ve e n d exPirato ryp re ss u re P E E P 高 于 压 力容 量曲 线的 低 拐点 来避免 损 伤 性 机械通气引起肺及全身炎症反应导致的损伤 吸入高浓度氧造成的损伤 氧气 的浓度和其毒性的关系仍不清楚 一般认为长时间吸入氧浓度 F1 伍 应小于 6 0 1 7肝 肺综 合征 h e p at o p u l m o n a 口s y u d ro m e n P s 和门 肺高 压 症 p o rtPu l m o u a 叮h y p e rt e u s i o n p p n T N H P S 和P P H T N 是肝硬化病人终末期常见的伴随症 其严重程度可影响肝移植 病人的预后 H P S 是指肝硬化伴有肺内分流导致的显著低氧血症 P aoZ 小于 7 o m m H g m HY等 121 研 究 认 为 H P s 病 人 和 非 HPs 病 人 的 肝移 植 术 后 肺 部 并 首都医科大学硕 卜 学位论文 发症无明 显差别 分 别为 9 2 7 7 原因是供肝功能 恢复 后可 逐渐逆转Hl S 含 但严重的 H P s 对吸纯 氧反 应差即 吸10 0 氧气而 P ac仇小于 3 0 o m m H g 的 病人 术 后 肺 部 并 发 症 多 死 亡 率 高 122 气 肝功能损害严重可伴随肺动脉压升高加合并门脉高压则称P P H T N 其标准 是平均肺动脉压 M 界 J 大于 25 m m H g 并且 肺动脉楔压小于15 m m H g 肺动脉 高压不但可使肺泡毛细血管血流过快 血液氧合不充分 而且造成动静脉短路形 成肺内 解剖分流123 肺动脉高压状况如未能及时缓解 可导致肺微小血管收缩 痉挛 通透性增加 使肺水肿加剧 肺通气 血流比 例失调 P P H I N 对肝移植术后的 影响尚 未完全清楚 一般认为 若M 到 J小于35m m H g 对肝移植术后影响不大 M 砰 印 在 35 45m m H 吠 间 肝移 植术后死亡率约50 M 例 印 大于s o m ll l H g 应 禁 忌 肝 移 植 122 2肝移植术后肺部并发症的防治 2 1完善术前准备 术前积极治疗原发病及其伴随症 保持病人术前病情稳定 改善全身情况 尽量使C hi le 一 P u gh评分达到A 或B 级 如肺及其他部位的感染必须严格控制 积极 治疗凝血功能紊乱 可减少术中失血和输血 术前适量补充红细胞和白蛋白 使血红 蛋白 大于80 叭 红细胞 压积 H C T 大于 2 4 白 蛋白 大 于30g L 保持肾 功能良 好 尿量大 于l m 呱吵 术前 有肺功能异常的 应积极治 疗 尽量使吸入纯 氧时 P a o Z 大于3 0 0 11 1 1 1 H g O 2 2防止容量超负 荷 术中既要维持循环的稳定 又要防止盲目大量输血输液所致的容量超负荷 P onnu d u r a i 等研究表明 124 1 通过应用去甲 肾 上腺素等血管活性 药物和有控制的液 体输入 使血流动力血流动力学参数维持在术前的8 0 以上 可减少术后的再次 气管 插 管 和 相应 的 并 发 症 zhang LP等 125 1研 究 认为 肝 移 植 术 中 应 用去甲 肾 上 腺素联合多巴胺比单独应用多巴胺使循环更稳定 对保护肾功能有积极作用 首都医科大学硕 1 学位论文 但去甲 肾上腺素 乃 3 一 一2 5u叭g m in 对改善外周血管阻力和提高组织氧供无明显 优点 因此 围术期应以去甲肾上腺素和多巴 胺联合应用为基础 控制液体输 入来保 持血流动力 学的 稳定 血红蛋白 维持在8 酬1 以 上 H c T 大于24 维持氧 供需平衡 血流动力学参数保持在术前的80 以上 使重要脏器特别肝肾灌注 良 好 胶体液补充以 5 白蛋白 为主 晶体液的补充以 维持合适的尿量为标准 围 术期 注意保护肾 功能 特别是新肝期后应保持尿量大 于l m 眼的 必要时 应用 利尿剂 有利于防 止容量超负荷和术后急性呼吸衰竭141 2 3合理输血和血制品 调节凝血功能 注意预防T R A L I 当 P LT小于50 x l 护 几 应输浓缩血小板 凝血酶原时间 PT 的国际 标准比 值 仆 瓜 大于2 0 可 考虑 输 入 F F P 纤维 蛋白 原小 于1 叭时 应输 冷 沉淀或纤 维蛋白 原 应用s onoclot凝血和血小板功能分析仪 50加cl ot阴a l yzer S C A 实时监测 凝血功能变化有利于防治凝血功能紊乱 尽量使激活全血凝固时间 A C T 纤 维蛋白 凝结速率 Cl otR at e C R 血小板功能 Pl at e F u n c t i o 氏P F 正常偏低水 平 切忌娇枉过正 为预防T R A L I 推荐 无肝期尽量避免输血和血浆 但当血 红蛋白过低以至于影响重要器官的氧供时 可输入洗涤红细胞 包括自 体和异 体血 术中需输入其他血制品时最好选择无输血史的献血者 2 4合理应用抑肚酶 Porte形等126 通 过一 个多中 心随 机双盲 研究 认为 气管插管前后给予 抑肤酶 200 万K p 口 20分钟内 静脉输入 随后抑肤酶50万K p 口 h 持续静脉输注直到新肝期 后两小时 与对照组相比 这样可使术中失血减少科 术中红细胞输注总量 减少20 未发现血栓性并发症 此外 抑肚酶作为一种蛋白酶抑制剂 可减 轻肝脏眼和全身炎症反应 因 此肝移植术中应常规按上述方案给予抑肚酶 有 助于减少术后肺部并发症 2 5减轻I IR和全身炎症反应 肝移植手术中 完全避免1 瓜是不可能的 尽量缩短供肝热 冷缺血时间和无 肝期 有助于减轻F R 改善肝移植术后肺损伤 如前所述 抑肤酶作为一种酶抑制 首都医科大学硕 十 学位论文 剂 可减轻肝脏呱 乌司他丁 ulin astatin 是从人尿液中提取的广谱蛋白 酶抑制 剂 20世纪8 0 年代末期研制成功用于临床治疗急性胰腺炎效果显著 新近研究 发现12n 乌司他丁术中 每小时25万单位持续静脉输注 对肝移植术后肺损伤有 保护作用 但尚缺乏临床大样本 双盲 对照研究为依据 2 6防治肺动脉高压 肝移植病人新肝期回心血量突然增多易导致肺动脉高压 严重的肺动脉高 压易导 致右心衰竭 和肺水肿 应控制 M p A p 小于 251 l l l l l H g 必要时 应 用硝酸甘油 硝普纳 前列腺素EI等扩血管药物 经典非转流原位肝移植时 开放时适当头 高位 控制输液量 有助于减轻术后肺动脉高压 2 7防止呼吸机相关性肺损伤 术后符合拔管条件的病人 尽早拔出气管导管 缩短机械通气的时间 肺 保护和开放通气策略是临床上公认的对A L F A R D S 有效的治疗方法 但是否能预 防A L F A R D S 尚存在争议 本文推荐 当病人围术期常规间歇正压通气 IP P V 氧合 指 数 Pao州仇 小于 30 o m m H g 时 特别是 新肝 期 后 可 预防 性 应用 肺 保 护 通气 策略 潮气量 6 一 s m 掀9 左右 呼 吸 频率 小于30次 分 P E E P 设定 为 稍高 于 压 力容量曲线的低拐点 Fi 仇小于60 可能有利于防治肺部并发症 2 8 其他 围 术期 积极 应 用抗生素 预防和治疗细菌感染 防止脓毒症 s eP sis 所 致 的A L I A R D S 至关重要 气管导管和胃管留置期间 注意防止反流和误吸 保护 呼吸道 3 小结 肝移植术后肺部并发症的发病率非常高 发病原因复杂 能做到单因素 大 样本 循证医学的研究很难 大多资料来源于临床观察 手术操作损伤 感染 容量超负荷 T R A LI 1 瓜 损伤 呼吸机相关的肺损伤及术前病情可能是主要的 发病因素 针对这些因素提出的具体防治措施 如稳定术前病情 术中加强监 首都医科大学硕 卜 学位论文 测 以多巴胺和去甲肾上腺素联合用药为基础控制液体过度输入 保持一定的 尿量和较好的肾功能 严格把握输血指征 调整凝血功能 积极预防T R A L I 合 理的通气方式管理 希望有助于肝移植术后肺部并发症的防治 促进肝移植病 人预后 首都医科大学硕十学位论文 参考文献 1 1 GOl fi eri民G i an 1 P a llna E Morse l l i L abate AE eta l Pul m ona ryc o r n P l i c at i o n s o f l i v ert r a n 印l anta t i on r a d io l o gi c alaPP e aran c c ands t a t i s t i c aleva l u at i o no f ri s k faCt ors in3 0 0 c as e s E urR a d io l 2 0 X 1 0 7 1 1 6 9 一 1 1 8 3 Z I LIG S Ye Q F X i aS S etal A cutere 印i r a t o rydi s t r e s s s y n d rom ea fl e r li ver 七 明s P l a n l a l i on Ctiof o gy P r e v e n t l on andm ana g e m e n tH 印atobi li ar y P a n c 此 a t Dis lnt 2 0 2 1 3 3 3 压 3 3 4 3 P l r a t A ozg u r S Tor g a yA etal 瓦sk facto rsfo r p O s 1 0 P e ra t i ve re SP i r a t o 即 c o m P 1 i c at i o nina d u 1 t l i ver tr ans P 1 ant re c i P i ents 竹朋s P l a n l a t i on 2 0 04 3 6 1 2 1 8 一 2 0 科 G o nzai ez E G al an J vill al a l nC etal 死sk fa c t o rsfo r a c u t efai l u r e aiterl i v ert r a n s P l a n 七 成 i on R e v E SPA ll este s i o I Re丽m 2 0 6 5 3 2 7 5 一 8 1 5 ChaPu y R e g a u d S o g u n n l A D D i a l l o N etal Reg 民a gl obaiL a c lj G a 琅几 m i l y re gUl at or m o d u l at e sv irul enc eandc o m P et enc einS t r e P t ocO c c u s Infe c t b 刀 m u n 2 0 0 3 7 1 5 2 6 1 5 一6 2 5 6 B abo o l a l H A I c h in o s e F U I 拭ch R etal R e act i v e o x ygen SPe c i e s sc aveng e rs attenu at e endotoxi n 一 i ndu c edi m P ai rment o f h yPo x i c P u IInO n a ryv as o c onst ri c ti o n i n m i c e Ane sthe s i o l o gy 2 0 02 9 7 5 1 2 2 7 一 1 2 3 3 7 S n o w d en C P H u ghe s T ROs e J eta l Pulmo n a rye d e m a inP at i ents a ft e r l i ver 仃 a n SPl an l a l i on Liver T r anSPI 2 0 0 6 4 4 6 6 一 7 0 8 瓦ttoo D Gos l in g P B urn l e y S atai R a n d omi z eds t u d y com P ann g th e e fl 笼 c tso f h y d r o x 界比 y st archsol ution w i th G e l o fu s i n eon P u m onar y九 n c t i o nin P atients u n d e r g 0 i n g ao rt i c aneursy 1 l1 s u rg e ry B r J Anae sth 2 0 04 9 2 1 6 1 巧6 9 P o w ers K A K a P u s A K h a d arooR qetal 2 5 A lb u r n l nm o d u l at e s a d h e sive ill t e r a c t i o n s b e 刀 e enn e u t r o P h i l s a n d th e endOth e l i umfo l l o w l n g s h o c klr e s u s c i t at i o n S u r g e 贬 妈 2 0 02 1 3 2 2 3 9 1 一9 8 首都医科大学硕 1 学位论文 1 0 七 r h e ijJ Li n g en A 从R a ij m ake rsP G H M etai E 月 贻 c t o f fl u i dl o adi n g w i th s a l i neo r col l o i dso n P u l m o n a ryP e rme abi l i t y o e d ema and 1 u n g inj u rys c 0 rea ft er c a rd i acand m aj orv ascu l ars u r g e r 矫 B r J A 刀 a e s th 2 0 0 6 9 6 1 2 1 一 3 0 川 N a t h e n sA B Mas s i ve t r a n s fu s i o nas ari sk 俪tor for ac ute fu ng i nj u ry as soc i ation orc aus ation C ritC are Med 2 0 0 6 3 4 S S u P P I 5 1 1 4 一 5 1 5 0 1 1 2 P OPovs k y MA 肠a n s fu s i on一 re l at edac ute lung i nj u ry 月 肠即5 如 C l i n B i o l 2 0 0 1 8 3 2 72一7 7 1 3 Yost C S M a t t h ayM A G rO P P erMA Etio l o gyo f aCu t e P u m o n 田 edema d u ri n g li ver t r a n SPl ant a t i o n as erie so fc as es w i t hanal 州5o ft h eedeman ul d C 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