冠脉造影流程操作最详细新人入门全纪录.doc

.论 坛上高手林立，介入中龙争虎斗！很多大神已经将此做到了炉火纯青，在我们一班小字辈新入行者来到论坛，看的是一头雾水。当我6个月前刚刚接触介入时，来到 论坛踏雪寻贴，但是可惜，论坛帖子中对冠造最基础的东西，介绍的并不是太多，那就和大家特别是像我这样新手分享下最基础的知识吧！作为一 个新手，我想大家在第一次走进导管室时，会发现莫名的紧张和茫然失措，你不知道自己的位置，不知道该干什么。呵呵，因为我就是这个样子进入导管室的。当我 作为菜鸟一枚进入到导管室时。也是面对着C型臂和大屏幕无所适从，对整个流程茫然无知。但是不要紧，当你能耐心读完以下文字后，你也可以了解冠状动脉造影 术的细枝末节了，我们这次探讨的是冠脉造影术的基本操作流程，是一个基础探讨，不涉及任何策略性问题。本着给入门新手一个崭新的视角，来尽快的适应和熟悉 冠脉造影的基本过程，使此过程尽可能的熟练。希望对大家特别是新手菜鸟有所帮助！。学习冠脉造影，是学习介入治疗手术的前奏，是基础，是 基本功，是一个飞行员在真正驾驶战斗机前，在教练机上的几千个小时的实战训练。在接触介入造影术前，我想大家其实也肯定做了不少的功课，去看书，看百度文 库中的资料，看丁香园上的帖子，看期刊，去和前辈探讨。但是，大部分资料是雷同的，讨论的让人头昏眼花，而真正操作起来，你却一点也想不起来了。所以，我 将其简化，来和大家一步一步地讨论单纯造影术的操作流程细节，和鲜为人知的注意事项。为所有新入的朋友提供下帮助，整理下头绪，因为我在这里所讲的，真的 是基础中得基础。因为咱们不是在写论文，也不是出大部头，只是为新学习介入的朋友们提供下基础的讲解，所以不会按照常规出牌哟，那我们就言归正传 吧！当我们第一次进入导管室，映入眼帘的是那些价值不菲的机器，一排排的支架，导管，满桌子的药品，耗材，但是作为临床已是老手的咱们。不会被吓到滴！因为我们的在选择介入时，肯定会做了不少前期工作，那我们的工作究竟该怎样开始呢？那就从认识导管室的布局开始吧！认 识了布局，大家起码不会在导管室中迷路了，不会再找不到你想要找的东西。不会忘记你站的地方是有放射标志的位置。那我们了解了导管室基础布局后，下一步我 们该怎么办呢？你不可能一下子就成为一个合格的操作者，甚至不能一下子成为一个助手，那我建议你先从外围工作做起，先看看别人怎么做，不要嫌麻烦。（术前 的准备工作肯定到位了，我们在这里不再叙述。）所以就从推病人进导管室，上导管床开始学起吧！这时，你将成为助手的助手！但是就算想成为助手的助手，我们 也得自己私下里做做功课必须。最好买本冠状动脉造影与临床看看，第几版的无所谓，这本书可以说是真正教学型的。我读了3遍！另外还可以看看冠脉介入 诊治技巧与器械选择；心血管介入学等等。最重要的是：心脏解剖。论坛上不少高手已经发了很多资料了，例如虫哥的（心脏解剖与临床入门精要-虫哥说图（二）心脏的血管解剖与造影;/bbs/topic/23910464），建议大家读一读，另外介入相关有效帖分类汇总；/bbs/topic/25967797；这个帖子也很牛X，把坛子里比较重要的资料汇总了，大家可以先去学习下。基础打好，常看看没坏处。言归正传，现在就开始你助手的助手工作吧！首 先，咱们将帮助病人躺在导管床合适的位置上，头向C型臂，下现在大家越来越倾向于桡动脉入路，所以我们先从摆穿刺手，也就是固定右手开始。将病人右臂外展 45左右，放在右手支撑板上，为了给操作者提供良好好的穿刺体位，在病人右手腕下垫上绷带卷，或者纱布包，但是我们比较倾向垫上500ml的袋装盐水， 既能支撑，病人又舒服，还能充分暴露穿刺点，把支撑板和盐水袋子用手术包的外包装袋子套上，这样肯定视野干净多了。然后用绷带绕患者右手掌捆扎结实，避免 其移动，这样在穿刺和手术时能避免病人不自觉的躲避而导致出现状况，然后就是消毒了，自指尖一直到肘关节。如下图为 了体现我们的谨慎，建议将右股动脉穿刺点也准备好，提前消好毒。已备桡动脉穿不成功的不时之需。消好毒，请站到一边，因为助手将铺手术巾了，你可不要碰到 无菌巾哟！这时你可以穿好铅衣，站在一旁看看肝素是怎么配置的，心电监护的链接，三联三通的联接，并开始学习助手的操作了。当你站在一旁 观察上十几台造影术后，你大可以试一试助手的工作了，因为有些工作不可能只看就能看会，比如说摇床到位！我只能说试一试，因为一个合格的助手，其实比术者 一点也不差，阜外医院摇床者都是经验丰富的专家，因为一台造影做的成不成功，最关键的不是你造成影没造成影，而是你造的影是不是能完整的将血管展开，看清 楚。这就全凭助手摇床的技术了！但是我相信，大家肯定会提前做好功课，一定也大体了解了几个固定体位，最起码大家肯定知道有一个蜘蛛位！但是，这些体位只 是摇机头，还有摆床到位呢！而且就算知道那几个固定体位只是开始，将来要根据病人血管走向，自己找到展示血管的最佳角度和体位，这才是我们摇床的真正重 点！当然，这都是后话了。那当我们穿上手术衣，站在助手的位置上，那我们该从何处下手呢？好，就从整理手术台；铺无菌巾开始吧。趁着助手 的助手绑手的时间，你首先要帮助操作者整理手术台，这时你可以趁机学习造影所用的基本器械了，但是要注意，（千万不要不小心掉东西哟，这里的东西可没个便 宜的，随便废掉一个咱也赔不呀！） 你要知道一个造影所需的器械有：桡动脉穿刺包（将东西取出，放到弯盘里备用）；造影导丝（一般为绿色J头硬导丝，或者超滑又叫泥鳅导丝，它将在血管迂曲时 发挥让人惊讶的通过效果）造影导管（一般为5F多功能导管，根据情况还有很多导管，不一一赘述了）三联三通，输液器（2个），测压导管，针管（5ml一 个；20ml两个）肝素盐水盘；硝酸甘油杯；冲洗盆；两袋普通生理盐水；纱布两包。最好摆的井井有条，显示咱们利索的手艺么！熟能生巧啊!助手的助手消毒 完手了？那就赶快铺无菌巾吧！铺 好了，在你铺的时候，操作者用5ml针管抽麻药，用一个20ml的针管抽取硝酸甘油和肝素，（有的单位还是用“鸡尾酒”）。当你铺好了，此时操作者已经开 始选择穿刺点准备穿刺了，咱可别在旁边傻站着，你还有助手的工作呢！将造影导管用肝素盐水预冲下后将导丝穿入造影导管备用，然后连接三联三通！连接三联三通的方法，会单独给大家做讲解的。当你连接好三联三通，此时，术者应该已经穿刺成功了，硝酸甘油和肝素（或者“鸡尾酒”）也已经推入病人血管中了，那请你将穿好导丝的造影导管递给术者，站在术者旁边，将机头位置摆正（即正位），那我们预备准备正式开始吧！ 首先还是要强调，助手的工作很重要，甚至有时强过术者！当你递给术者导管时，将导丝稍后撤，J型头退入导管内，术者会将导管头塞入动脉鞘管，你 的工作正式开始，小步快走，送入导丝。一定感觉下有没有阻力，动作要轻柔，如果遇到任何阻力，马上停止推送，通知术者，在这里提醒下，大家注意J头导丝和 多功能导管的长度，应为有时略有阻力是因为J头导丝通过导管头U型弯，你可以根据目测导丝在导管外的剩余长度来区别是遇到血管迂曲还是在导管头U型弯的阻 力。如果推送顺利，要将导丝推送到末端，尾部剩下大约10cm15cm即可。此时术者会踩线，你的任务是摇床（摇床到位也是大学问，我会再下面详细阐 述），看到导丝J型头位置，此位置一般已经在锁骨下动脉了！术者会继续送入导管，你可以将导丝导管交给术者，由术者进行导管操作。咱们助手就应该专心致志 的进行摇床了。摇床要使屏幕始终跟着导丝头走，就是屏幕始终显示导丝头，大部分初学者摇到不知道哪里去了，这里首先大家要掌握人体解剖结构，了解血管走 形，知道机头位置与投射部位关系，（我们可以把看屏幕想象成在机头正上方看病人，你向前推，病人位置便是向右，向上推，病人投射影便是向下，就是你推床向 那，屏幕显示病人投射影就向相反的方向顺便教给大家一个学习方法小窍门，你可以在一张A4纸上画一个大概人形，用手机摄像头来看，手机屏幕就是机头所看到 的影响，你固定手机，来推动A4纸，代替练习摇床，你就会学的飞快的！）。什么部位在机头正下方，便显示什么部位，所以当导丝送入后，踩线，将床摇到病人 右锁骨处正好在机头正下方，你可以看着病人位置摇到位后看看屏幕，切忌摇床不固定而出现滑床。（就是按住摇床按钮头不放来回乱推）。一般会看到导丝向左侧 走入到锁骨下动脉。跟随导丝头摇床，导丝会进入到升主动脉，然后下下行，导丝头会再窦底盘曲。此时助手的任务是固定导丝，将体位摆为正位，将屏幕显示。术 者将送入导管，到位后抽出导丝，助手将导丝取走，放入冲洗盆内备用，顺手将连接好并抽取57ml造影剂的三联三通递给术者。由术者操作导管进入左冠口。 此时你的任务是学习术者的导管操作手法了。术者会冒烟，寻找冠口位置，操作导管，当看到导管头在冠口有一个弹入动作时，术者会小冒烟，确定以插入冠口（此 节会在你成为术者时详细讲解，咱们现在只谈助手工作！）。此时助手的重任到了：摇床到位！这是造影术最关键的环节，也是考验你技术过不过关的重要时刻。摇床到位的好坏，直接影响造影结果，马虎不得！一 般造影，会首先选择左冠造影（为什么？），左冠造影我们一般选择6个固定体位，根据不同情况会进行小得调整。当正位导管到位后，马上选择正头位然后是 -左肩位-蜘蛛位-正足位-肝位-右肩位。这样便于记忆，顺时针转一圈嘛！而且比英文版和位置版好记忆，什么左前斜+头位啦 LAO+CAU啦不拉不拉的谁记得住！而这样记既简单又实用！左冠体位：（站在助手位置观察机头位置）正头位：正位+头位-AP+CRA；左肩位：左前斜+头位-LAO+CRA；蜘蛛位：左前斜+足位-LAO+CAU；正足位：正位+足位-AP+CAU；肝位： 右前斜+足位-RAO+CAU右肩位：右前斜+头位-RAO+CRA右冠体位左侧斜位45：这个体位即是右冠插管体位，亦是造影体位，此体位可以充分显示右冠头，体部。是观察右冠一最重要体位。如果解剖学好了，你就会知道为什么这个体位如此之重！另外一个就是头位。基本上这两个体位就可以将右冠展示清楚了。关于详细的摇床方法，体位摆正的资料，我会在后续帖子中详细介绍！ 以上基本可以总结为助手的基本工作，当然，现实中我们的工作其实远远不止于此。但是，这毕竟是基础么！作为新手，第一次操作难免会紧张，但是，请千万记住，紧张，但不能手抖！我第一次桡动脉穿刺就因为手抖而留下了不光彩的一页。当助手的工作熟悉后，我们可以正式开始进行单独操作了，但是，做好有一经验丰富者为你的助手，这样，在你操作不顺利，至或突然的操作失误时，他能帮助你，甚至挽救你一把！言归正传，在造影准备时，助手有助手的工作，那术者此时该干什么呢的？对，桡动脉穿刺！在这里，我只讲桡动脉穿刺，因为现在冠脉造影的大趋势么！股动脉穿刺比较简单，我不在赘述。我们一般用泰尔茂的桡动脉穿刺鞘，用的透壁穿刺法。先从认识泰尔茂的穿刺鞘管套装开始吧。这是标准的穿刺套装（导丝未显示）认识了穿刺鞘，那我们就谈谈桡动脉穿刺吧，此类知识在论坛上有很多，那实际操作该怎么办呢？其中又有什么书上或资料上没写的小细节和小窍门呢？首 先是穿刺点的选择，我们一般选择在搏动点最清楚，最强处，也就是右手腕横纹下一厘米左右，也就是大概第二腕横纹处进行穿刺。因为此处没有大的静脉，所以没 有误穿静脉的担心，只要穿刺针有回血，肯定是进动脉了，而此处的迂曲畸形也很少，进导丝一般不会有阻力。若是此处穿刺未成功，可以向近心端移动1cm左 右，再进行穿刺。技术熟练了以后，基本上不会穿第三针！但不能保证穿第二针哦！用三指定位法，以食指为搏动最强点为穿刺点和麻醉点，中指 及无名指标记动脉大体走向，针刺进皮肤后就要沿此走向进针。进行表皮浸润麻醉。麻药量不要太大，1ml左右即可，尽量使针头与皮肤平行进针，免得皮丘太大 影响穿刺时搏动感变弱或搏动弥散，导致进针偏移。老年人血管多少有些硬化，妇女则血管很细，此时会出现血管滑动，所以，进针时要用手指轻轻按压血管，以固 定动脉，但不要用力按压，有时会反而感觉不到搏动，而导致穿刺失败呢。穿刺成功后可少量的补充点麻药，以避免出现桡动脉痉挛，补充就沿导丝进入方向穿刺点 后25mm内补充1ml即可，不用太多。麻醉完成后，关键的是进针了，进针角度一般与皮肤呈3045角，若是血管粗，而表浅，则穿刺角度大些亦可，若是血管细， 搏动感不明显，则穿刺角度略小，进针点可选择麻醉的进针点。进针前认真的感觉下再进针，进针点不怕选择的时间长，就怕选择错，记住：the first hit is the best !（一针见血）。感觉动脉搏动最强点，用指腹来感觉，指腹的中点，即穿刺点，平时没事多摸摸别人的桡动脉，想象下穿刺点。穿刺时针进入皮肤下后，可以摸 一摸，感觉下针尖走向和动脉搏动最强点的位置关系，来调整进针后的走向。新手不建议上面的站在手臂一侧进行穿刺，因为你手下的角度往往与你的视角有关，容易看着像是沿血管走向进针，其实和走向有一定 的角度，而导致：我摸着是这个点，怎么老是穿不进去的尴尬。我的意见是，新手最好与患者手垂直站立！而不是平行站立。这样，你观看的角度是一条类似竖线， 这样进针，不会因视线关系偏移，提高穿刺的成功率。进针后，穿刺套管针将会有回血。如下图：拔出针芯。右手持导丝，左手缓慢退针见回血（动脉喷血）后迅速送入导丝一般体外剩余510cm左右后，可用破皮刀破皮，以便鞘管送入。送入鞘管，导丝尾端必须露出鞘管尾端，以免导丝脱落入体内。送入后连同导丝一起拔出针芯。然后注射硝酸甘油+肝素或“鸡尾酒”。至此，穿刺成功，可以进行正式的造影了。将造影导管头端塞入鞘管头，助手送入导丝，当外露导丝1015cm时，踩线，小步快走送入造影导管，当进入锁骨下动脉时，如下图可嘱病人深吸气并憋住，一般导丝可顺利进入升主动脉，下降至窦底，使导丝盘成L型时，如下图然后导管跟进，固定导丝，进入窦底，导管进入如图时可回撤导丝，切记，导丝进入导管前缓慢后撤，进入后可快速后撤，直至撤出体外，然后可以放脚不用踩线啦，连接三联三通，回抽见血（避免进入气泡！切记！）正式开始造影。 记得前面的问题么？为什么一般先进行左冠造影？因为一般多功能造影导管进入窦底后，根据导管铸型，其自然指向左侧，此时注意不要送入导丝过深， 否则易进入左室，如果进入左室，心电监护会显示连串的室性早搏，不要紧张，马上回撤导丝后即可。以正位轻柔旋转导管，每次旋转15左右，因为扭送力及扭 送延迟的关系，看到导管头旋转后才可继续旋转，切忌粗暴旋转，大角度旋转。一般左冠开口位置在 大概此位置小冒烟，一般可以看到左冠开口，然后轻轻外提或内送导管，使之与开口水平，然后轻柔旋转导管，一般会有一个弹入动作，表示已经进入左冠，小冒烟 的目的一个是寻找左冠开口位置，另一个就是观察开口大体情况，如开口即有狭窄，那造影时就一定万分谨慎，避免损伤开口而造成严重后果。进 入左冠后，第一件事：测压！原因么，我想大家都知道，避免嵌顿，而使左冠无血流。此时，助手已经摇床到位，我们即可注入造影剂，注入时手脚配合，先踩线 -出现图像后，缓慢注入-迅速注入-停止注入-造影剂排空停止踩线。缓慢和迅速注入的原因是避免一下子快速注入造成的血管内皮损伤和因 为反弹力的原因使导管脱出。一般23个心动过周期即可。此过程不要看手上的三联三通，不要看用了多少造影剂。眼睛盯着屏幕，手不要乱动，固定好导管。观 察病人的心电监护及压力，观察病人造影图像，牢记那个体位观察病变清楚了然。一个体位完成后，助手会摇床，此时你可以测压同时抽一些造影剂，当你做完抽取 造影剂，一般助手已经将下一个体位摆好。当左冠六个标准体位完成后，透视下轻轻回撤导管，使之脱离左冠口，此时助手调整左前斜45，好进行右冠造影吧！右冠造影的难度较之左冠更大。一般新手会很容易回撤过多。这是使导管上升至气管分叉影左右了。这是不要慌，旋转导管，一般为顺时针，使导管L型头面向屏幕(使L成I)送入导管至窦底，一般在窦底后会自动回呈L型，此时顺