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癃闭 1 概说 一 概念 癃闭是小便量少 排尿困难 甚则小便闭塞不通为主症的一种病证 其中又以小便不畅 点滴而短少 病势较缓者称为癃 小便闭塞 点滴不通 病势较急者称为闭 二者只是在程度上有差别 因此多合称为癃闭 2 二 沿革 一 内经 首载病名 论述病因病机 素问 灵兰秘典论 膀胱者 州都之官 津液藏焉 气化则能出焉 三焦者 决渎之官 水道出焉 素问 宣明五气论 膀胱不利为癃 不约为遗溺 素问 标本病传论 膀胱病 小便闭 灵枢 本输 三焦 实则闭癃 虚则遗溺 3 二 沿革 二 张仲景在 伤寒论 与 金匮要略 中 有关淋病和小便不利的记载中包含癃闭的内容 三 诸病源候论 提出病因 肾与膀胱有热 四 千金方 提出葱管导尿术 五 丹溪心法 认为本病有虚实两端 并用探吐法治疗 4 二 沿革 六 景岳全书 提出火邪线聚 热居肝肾 真阳下竭 肝强气逆均可致病 七 证治汇补 归纳为 热结下焦 肺中伏热 久病多汗 肝经急怒 脾虚气弱 5 三 讨论范围 根据本病的临床表现 类似于西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症 如神经性尿闭 膀胱括约肌痉挛 尿道结石 尿路肿瘤 尿道损伤 尿道狭窄 前列腺增生症 脊髓炎等病 所出现的尿潴留以及肾功能不全引起的少尿 无尿症 对上述疾病 可参照本病内容辨证论治 同时还应注意辨病求因治疗 6 病因病机 一 病因 一 饮食偏嗜 湿热蕴结 二 邪热伤肺 肺热气窒 7 一 病因 三 劳倦久病 脾肾亏虚 四 七情内伤 肝郁气滞 五 浊瘀内停 尿路阻塞 8 二 病机 一 病位在肾与膀胱 病机总属膀胱气化不利 二 病变脏器涉及肺 脾 肾 三焦 9 二 病机 三 病理性质有虚实之分 10 二 病机 四 尿闭不通 水毒上犯 可见诸多危候 景岳全书 小水不通是为癃闭 此最危最急症也 水道不通 则上侵脾胃而为胀 外侵肌肉而为肿 泛及中焦则为呕 再及上焦则为喘 数日不通 则奔迫难堪 必致危殆 11 诊查要点 一 诊断依据1 起病急骤或逐渐加重 主症为小便不利 点滴不畅 甚或小便闭塞 点滴全无 每日尿量明显减少 2 触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱症候 或膀胱内无尿液 甚或伴有水肿 头晕 喘促等肾元衰竭证候 3 多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者 或患有水肿 淋证 消渴等 迁延日久不愈者 12 二 病证鉴别 1 癃闭与淋证的鉴别 13 二 病证鉴别 2 癃闭与水肿的区别 癃闭与水肿临床都表现为小便不利 小便量少 但水肿是体内水液潴留 泛溢于肌肤 引起头面 眼睑 四肢浮肿 甚者伴有胸 腹水 并无水蓄膀胱之证候 而癃闭多不伴有浮肿 部分患者还兼有小腹胀满膨隆 小便欲解不能 或点滴而出的水蓄膀胱之证 14 二 病证鉴别 3 癃闭与关格的鉴别 二者都有小便量少或闭塞不通 关格常有水肿 淋证 癃闭等经久不愈发展而来 是小便不通与呕吐并见的病证 常伴有皮肤瘙痒 口中尿味 四肢搐溺 甚或昏迷等症状 癃闭不伴有呕吐 癃闭进一步恶化 可转变为关格 15 三 相关检查 一 癃闭病证首先应通过体格检查与膀胱B超判断有否尿潴留 有尿潴留者 再作尿流动力学检查 以明确有否机械性尿路阻塞 二 有尿路阻塞者 再通过肛指检查 前列腺B超 尿道 膀胱造影X线摄片 前列腺癌特异性抗原等检查以明确尿路阻塞的病因 如前列腺肥大 前列腺癌 尿道结石 尿道外伤性狭窄等 三 无尿路阻塞的尿潴留者考虑脊髓炎 神经性膀胱 可相应作神经系统检查 16 辨证论治 一 辨证要点1 分清虚实实证 湿热 浊瘀 肝郁 肺热 膀胱气化不利 发病急骤 小腹胀痛 小便短赤灼热 舌苔黄腻 脉弦数 虚证 中气不升 肾阳不足 气化不及州都 发病缓慢 病史较长 面色少华或白光白 小便排出无力 神疲气短声低 舌淡 脉沉细弱 17 一 辨证要点 2 了解病势之轻重 水蓄膀胱 小便闭塞不通为急病 小便量少 但点滴能出 无水蓄膀胱者为缓证 由 癃 后 闭 为病势加重 由 闭 转 癃 为病势减轻 18 二 治疗原则 治疗应根据 腑以通为用 的原则 着重于通 19 三 证治分类 20 癃闭证治 1 21 癃闭证治 2 22 癃闭证治 3 23 四 其它疗法 一 取嚏或探吐法 开肺气 举中气 而通下焦之气 二 外敷法 三 针灸推拿 四 导尿法 24 预防调护 1 锻炼身体 增强抵抗力 起居生活有规律 2 保持心情舒畅 消除紧张情绪 3 防止外邪入侵和湿热内生的有关因素 4 老年人尽量减少使用抗胆碱类药 5 早期治疗淋证 水肿 尿路结石等疾患 6 尿潴留进行导尿 必须严格执行规范操作 7 保留导尿病人 应经常保持会阴部卫生 鼓励病人多饮水 25 结语 1 癃闭是指小便量少 排尿困难 甚则小便闭塞不通为主症的病证 基本病理变化为膀胱气化功能失调 且与肺脾肾肝 三焦有密切关系 2 辨证要区分虚实 掌握病情之缓急 治疗原则应以通利为法 实证当清湿热 利气机 散瘀结以通水道 虚证宜补脾肾 助气化 对虚实夹杂者 对水蓄膀胱之急症 内服药缓不济急 应速用导尿 针灸等各种外治法急通小便 3 癃闭病机转化迅速 病情稍有延误 常易并发水肿 喘促 心悸甚或关格等危重病证 临证应正确 及时诊治 以防变证的发生 26 临证备要 1 临证当首辨膀胱有尿无尿 次辨虚实 实证祛除病因可向痊愈 虚证多见于老年肾元亏虚 命门火衰者 往往因肾虚极易感受湿热而出现本虚标实证 此时应先治标 清利湿热以利膀胱之气化 待小便畅通后再培其本 体虚而湿热轻者 可标本同治 27 临证备要 2 若尿闭时间过长 少腹胀痛 恶心呕吐者 可予导尿以解其急 因前列腺肥大 肿瘤 结石引起尿闭者 宜及时手术治疗 3 提壶揭盖法的应用 根据 上窍通则下窍自通 的理论 在辨证基础上加桂枝 紫苑 升麻 杏仁等开提肺气之品 或用取嚏 探吐等法以加强通利小便的功能 28 附 关格 29 一 概念 关格是由于脾肾虚衰 气化不利 浊邪壅塞三焦而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病症 分而言之 小便不通谓之关 呕吐时作称之格 多见于水肿 淋证 癃闭的晚期 30 二 病因病机 关格的发生多由多种疾病反复不愈迁延日久而引起 基本病理变化为脾肾衰惫 气化不利 湿浊毒邪内蕴三焦 病理性质为本虚标实 脾肾虚衰为本 湿浊毒邪为标 初起时 病在脾肾 病至后期可损及多个脏器 若肾阳衰竭 寒水上注 则凌心射肺 久则转变为心悸 胸痹 若阳损及阴 肾阴亏耗 肝阳上亢 内风自生 则可有眩晕 中风 若浊邪内盛 内陷心包 而成昏迷 谵妄 31 三 辨证论治 关格的辨证 应首辨脾肾虚损程度 次辨浊邪之性质 再辨是否累及他脏 治疗宜攻补兼施 标本兼顾 1 脾肾阳虚 湿浊内蕴证治法 温补脾肾 化湿降浊 代表方 温脾汤合吴茱萸汤 2 肝肾阴虚 肝风内动证治法 滋补肝肾 平肝熄风 代表方