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从现代文献探讨多囊卵巢综合征的中医证候及证候要素分布特点【摘要】目的 通过分析多囊卵巢综合征的现代文献,探讨多囊卵巢综合征常见中医证候及证候要素的分布规律。方法 以中国期刊全文数据库为检索源,检索1994-2009年有关多囊卵巢综合征的现代文献,应用Excel建立数据库,对证候及证候要素的频次进行分析。结果 经初步规范后获取证候名称36个,出现频次居前3位的是肾虚痰瘀、肾虚痰湿和肾虚血瘀;单证候16个,频次居前3位的是肾阳虚、痰湿、血瘀;病位类证候要素5个,出现频次居前3位的是肾、肝、脾;病性类证候要素10个,出现频次居前3位的是阳虚、痰湿、阴虚。结论 多囊卵巢综合征涉及的脏腑主要是肾、肝、脾,单证候主要是肾虚(肾阳虚、肾阴虚)、痰湿、血瘀,而且单证候组合形成的复合证候多,表明该病具有病理变化复杂的特点。 【关键词】 多囊卵巢综合征;中医证候;证候要素;文献研究Abstract：Objective To probe into the characteristics of traditional Chinese medicine syndromes and their elements distributions in polycystic ovary syndrome. Methods Literatures on polycystic ovary syndrome in past 15 years were collected, and a database was set up by using Eexcel. The frequencies of syndromes and their elements were analyzed. Results Out of the 36 syndromes obtained from the standardization of syndrome nomenclature, the top three were kidney asthenia and phlegm-blood stasis, kidney asthenia and phlegm-dampness, kidney asthenia and blood stasis. There were 16 single syndromes, deficiency of kidney yang, phlegm-dampness and blood stasis were the top three. Kidney, liver and spleen were the top three of all the 5 disease locations. Yang deficiency, phlegm-dampness and yin deficiency were the top three pathogenicity types. Conclusion Viscera that polycystic ovary syndrome refered to were mainly kidney, liver and spleen. Single syndrome was mainly kidney asthenia (kidney yang deficiency, kidney yin deficiency), phlegm-dampness and blood stasis. The compound syndromes that composed by single syndromes were more. It was showed that the pathology characteristics of polycystic ovary syndrome was complexity.Key words：polycystic ovary syndrome;TCM syndrome;syndrome elements;literature research多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期女性常见的生殖内分泌紊乱性疾病,临床表现具有高度异质性,涉及月经失调、不孕、肥胖、多毛、痤疮、糖脂代谢异常等诸多方面。为了探讨PCOS的病变规律,为其辨证论治提供依据,我们从现代文献的角度, 对PCOS的中医证候及证候要素的分布特点进行了研究。1 资料与方法1.1 资料来源以中国期刊全文数据库为检索源,以多囊卵巢综合征为关键词检索1994-2009年的相关文献,检索结果为4 445篇;在此基础上,对文献进行分类,选择中医药治疗、中西医结合治疗、名中医经验总结、证候研究等相关文献,结果为283篇。按照纳入标准和排除标准对文献进行筛选,最后选择文献134篇。1.2 资料选择标准1.2.1 文献纳入标准选择有确切证候分型的中医药或中西医结合治疗PCOS、或名中医治疗PCOS经验总结及中医证候研究的相关文献。1.2.2 文献排除标准对于综述文献、重复文献及无确切证候分型的文献予以舍弃。1.3 分析方法1.3.1 文献资料的提取对纳入的134篇文献进行全文阅读,提取文献题目、作者、年代、来源、西医诊断标准和中医证候名称。1.3.2 证候名称规范化按照中医药学名词审定委员会颁布的中医药学名词1和中医诊断学2对文献中辨证分型的名称进行规范。如痰阻、痰、痰实、痰湿阻滞、痰凝、痰滞、湿阻、湿盛均以痰湿计。为尽可能不遗漏关于病性、病位的所有信息,对于不便归类的证型按原文献予以保留,如胃盛脾弱痰湿。1.3.3 单证候拆分按照文献、或参照文献中处方或参照文献讨论部分的内容将复合证候拆分为单证候。如肾虚痰湿可参照文献拆分为肾阳虚、痰湿或肾气虚、痰湿。痰湿证、血瘀证为单证候,不进一步拆分。1.3.4 证候要素提取证候要素是证候分类的最小单元。按照中医诊断学2分析证候的含义,并参考中医证候鉴别诊断学3以及张氏等4关于证候要素的研究,将证候分解为病位、病性两类证候要素。如肾阳虚证分解为病位类证候要素肾和病性类证候要素阳虚;痰湿证、血瘀证为单证候,作为病性类证候要素处理,不做进一步提取。1.3.5 统计学方法用Excel建立数据库,由2人独立录入数据,并对录入的数据进行一致性检验,核对修改至2个数据库完全一致,对数据自动筛选,进行文献的中医证候和证候要素的频次统计分析,得出PCOS中医证候和证候要素分布的基本规律。2 结果2.1 一般情况在纳入的134篇文献中,中医药临床观察68篇,占50.75%;中西医临床观察46篇,占34.33%;理论探讨12篇,占8.96%;名中医经验总结8篇,占5.97%。2.2 证候类型分布在纳入文献中,共提取证候235个,将相同证候类型合并后共有108个证候类型,经过规范后归纳为36个。出现11次以上的证候类型有7个,总频次为130次,累计百分比55.32%。其中肾虚痰瘀出现的频次最多,共27次(11.49%);其次为肾虚痰湿25次(10.64%);肾虚血瘀22次(9.36%);痰湿17次(7.23%);肾虚15次(6.38%);肾阳虚、肾阴虚均12次(5.11%)。出现59次的证候类型有10个：肝肾阴虚9次(3.83%);脾肾两虚痰湿8次(3.40%);脾肾两虚、肝火7次(2.98%);脾虚痰湿、气滞血瘀、肾虚肝旺、肾虚肝郁6次(2.55%);肝气郁结、肾虚肝郁血瘀、痰瘀均5次(2.13%)。出现24次的证候类型有10个：脾肾两虚痰瘀、肾虚肝郁痰瘀、血瘀4次(1.70%);阴虚火旺、气滞痰湿均3次(1.28%);脾肾两虚,气滞痰湿、心肝火旺、脾气虚、阴虚瘀热均2次(0.85%)。其余10个证候类型肝肾阴虚、气滞痰湿、肝肾阴虚兼郁、肝火痰湿、脾肾阳虚,气滞痰瘀、脾肾阳虚、肾虚肝火痰热、肾虚肝郁痰湿、胃盛脾弱痰湿、阳虚痰瘀均1次(0.43%)。在上述证候中,肾虚、血瘀等单证候共出现74次,仅占31.49%,绝大多数为2、3个单证候组成的复合证候。2.3 单证候类型分布将纳入文献中的235个证候拆分后,共有单证候16个,累计频次481次。其中,出现70次以上的单证候共4个,分别是肾阳虚、痰湿、血瘀、肾阴虚,累计频次为354次,累计频率为73.60%;出现频次较多的单证候还有肝气郁,为35次,占7.23%;其他11个单证候累计仅占19.17%(见表1)。 表1 单证候类型分布表2.4 证候要素分布文献中共出现证候要素15个,出现总频次为779次。其中病位类证候要素5个,累计频次298次(见表2);病性类证候要素10个,累计频次481次(见表3)。在病位类证候要素中,出现频次最多的是肾,其次是肝、脾,3个病位类证候要素累计频次为295次,累计频率为98.99%;其他2个病位累计仅占1.01%;在病性类证候要素中,出现频次最多的是 阳虚,其次是痰湿、阴虚、血瘀,累计频次为382次,累计频率为79.42%;出现频次较多的还有气郁、气虚、火,累计频次为83次,累计频率为17.26%;其他累计占3.32%。表2 病位证候要素分布表表3 病性证候要素分布表3 讨论3.1 肾虚(肾阳虚、肾阴虚)、痰湿、血瘀是多囊卵巢综合征的重要证候PCOS临床以慢性无排卵和高雄激素所导致的月经不调和不孕为普遍特征。中医理论认为,肾主生殖、经水出诸肾,因此,PCOS的生殖功能异常与肾有关。肾包括肾阴、肾阳,又称为元阴、元阳。元阴是天癸的物质基础,元阳是身体生长、发育的动力。当身体生长、发育到一定程度时,元阴在元阳的气化作用下生成天癸,如类经说：天癸者,言天一之阴气尔,气化为水,因名天癸。其在人身,是为元阴。随着天癸的规律性出现,女性则出现月经来潮,具备生殖能力。若元阳、元阴亏虚,天癸后资无源,或不能生成天癸,则出现月经后错或闭经、不孕。本研究结果显示,在5个病位类证候要素中,出现频次最多的是肾,占66.78%;在16个单证候中,肾阳虚位居第1,肾阴虚位居第4,二者合计占37.21%。本研究结果还显示,痰湿、瘀血也是出现频次较多的PCOS的重要证候。痰湿在单证候和病性证候要素统计中均位居第2,均占20.37%;血瘀在单证候统计中位居第3,在病性证候要素统计中位居第4,均占16.01%。痰湿、瘀血既是病理产物,又是致病因素。痰湿是水液代谢失调的结果,瘀血是血液运行障碍的产物。痰湿能随气升降流行,内停于脏腑则影响脏腑的生理功能,外停于经络则影响气血的运行,形成多种病证;瘀血阻滞胞宫,可见月经不调、闭经、崩漏;瘀积日久,则可形成癥积。PCOS的痰湿、瘀血除引起月经不调、闭经、不孕之外,还主要表现为形体肥胖、皮肤油脂多;盆腔B超可见双侧卵巢增大,白膜增厚,每一切面上可见数个卵泡,沿卵巢包膜下呈车轮状排列;手术时可见到卵巢形态饱满,表面可见多个凸出的囊状卵泡,刺破后可见淡黄色液体流出。PCOS的肾虚、痰湿、血瘀往往合并出现,证候类型分布显示,肾虚痰瘀出现的频次最多,其次为肾虚痰湿,再次为肾虚血瘀,累计频率占31.49%。可见,肾虚、痰湿、血瘀是PCOS的重要证候,受到多数学者的重视。3.2 多囊卵巢综合征的病变脏腑主要涉及肾、肝、脾中医理论认为,血是产生月经及孕育胎儿的物质基础。肾、肝、脾三脏不仅与血的运行及经血的产生有关,还与痰湿、瘀血等病理产物的生成密切相关。肾为先天之本,除主生殖、主水外,肾阴对全身脏腑组织有滋养、濡润作用;肾阳则有推动、温煦作用,因此,肾阴、肾阳是各脏阴阳之本,肾阴阳失调会导致生殖功能障碍、水液代谢障碍及肝、脾等其他各脏的阴阳失调。肝为女子之先天,主藏血,主疏泄,喜调达。诸经之血除营养周身以外皆藏于肝;肝通过其疏泄作用使肝血定期下注冲任而为月经。女子具有善怀多郁的心理特点,常因七情不遂,引起肝气郁结,疏泄失职,以致经闭不行。肝郁多变证,若气机郁滞,血行不畅,则瘀血内停而见经行不畅或闭经;若肝郁化火犯肺,上蒸颜面,可见面部痤疮、毛发浓密;肝肾同源,若肝郁化火日久,灼伤肝阴进而可损伤肾阴;若肝气横逆,乘脾犯胃,则脾胃受制,运化失司。脾为后天之本、气血生化之源,血的化生依赖于脾。若脾失健运,不能运化水谷,气血生化乏源,则气血亏虚,血海不能按时满溢,出现经行异常;不能运化水湿,则湿聚成痰而见肥胖。本研究结果显示,在5个病位类证候要素中,出现频次最多的是肾,其次是肝、脾,三者累计频率达98.99%,说明多数学者认为,PCOS的病理变化主要与肾、肝、脾功能失调有关,病位主要在肾,其次是肝、脾。在单证候频次统计中,出现频次较高的依次有肾阳虚、肾阴虚、肝气郁、肝火旺、脾气虚、脾阳虚,这也正是PCOS肾、肝、脾功能失调的表现所在。3.3 多囊卵巢综合征病机复杂,证候多变PCOS的异质性表现在病理变化复杂、临床表现各异。本研究显示,PCOS病位类证候要素共5个,病性类证候要素共10个,它们组成的单证候共16个。但证候类型统计显示,经规范化的证候有36个,肾虚、肝气郁、血瘀等单证候仅8个,占25%,其余28个证候为2、3个单证候组成的复合证候;在频次统计中,单证候共出现74次,仅占31.49%,复合证候为68.51%,占绝大多数。这些复合证候是由16个单证候经过不同的排列组合形成的,在不同的患者身上就出现了不同的病机和临床表现,从一个侧面说明PCOS病理改变的复杂性,提示我们辨证时要注意提