医疗卫生领域实物产出潜能大都丧失问题及对策讨论.doc

医疗卫生领域实物产出潜能大都丧失问题及对策讨论摘要 医疗领域虽然总体上实现了较好的经济效益、货币收益，但却存在严重的实物效益（物力劳务产出量）低下，内在潜能大都丧失的问题。本文着重探讨医卫领域实物效益低下、实物产出潜能大都丧失的原因及发挥实物产出潜能的对策。关键词 实物效益 实物产出潜能 实物效益或供应链主导性体制医改必须抓主要矛盾简单化。彻底解决看病难看病贵和全民医保问题，只有抓住医卫领域实物（物力劳务）产出潜能大都丧失这个主要矛盾和矛盾主要方面并采取几个根本措施才可解决。次要矛盾可忽略之，只要主要矛盾简解决了，次要矛盾即是不解决也无关大体，更重要的是在主要矛盾较好解决的情况下，次要矛盾也能也易得到较好较全面处理。次要矛盾无关紧要，但却象牛身上的毛、天上的星星一样，多的数都数不完（谈何解决），还意见纷呈并影响对主要矛盾这一大体的关注和实施，过多关注、吵嚷不休，必是居次认知、实践主要矛盾并严重影响干扰之，也必因此失却主要矛盾，最终还是不能根本解决问题。鉴上述，医改不能主次不分复杂化，必须抓主要矛盾简单化。这是唯一根本解决看病难看病贵和全民医保问题的思路。经济生活中，普遍追求经济效益，讲究以最少的投入获得重大的货币收益。但是，取得了最大的经济效益或货币收益，其实物效益物力劳务产出量是不是亦必然最大呢，二者是不是具有对应关系？不一定。实际中，有好的经济效益货币收益的经济主体往往具有好的实物效益，但也有很多或相当比例的经济主体虽然取得了好的经济效益、货币收益，但体现实物效益的实际物力劳务产出量却不佳，内在产出潜能大都或大量丧失、远未能充分发挥。医疗卫生领域即是典型之一。近年来，医疗卫生领域的一大矛盾焦点是看病难看病贵问题。但也有一个反映该领域过度市场化体制问题的基本事实很无奈、也很可笑。一方面大量病人因无钱或没社保或社保程度很低看不起病，另一方面大都医院人力设备闲置浪费太过严重（病员稀零、门可罗雀），巨大潜力白白耗散却不能用于治病救人。传统认识认为，造成看病难看病贵的根源是医疗资源短缺，这是误导，是认识误区，也没抓住主要矛盾和问题实质。事实完全不是这样的。国务院发研中心“医改基本不成功”报告组专家贡森研究员在中国卫生资源供求状况和卫生改革思路一文中指出：中国卫生系统财力、人力和设施资源的全面盘点表明，中国卫生资源相对于经济发展水平并不低，不是过于短缺，而是存在相对过剩，存在资源闲置过高的严重问题；现今中国医疗设备的置备状况超越了经济发展水平，大于同等发展程度的国家，有些方面的配置状况甚至优于发达国家1。北大医改课题组负责人李玲教授在接受南方周末专访时指出：我国的医疗供给并不少。如果真的供需极大不平衡，我们看到的不仅是看病贵，同时必然看到所有医疗机构满负荷运作，但是除了一些大医院“人满为患”（？）之外，我们并没有看到这样的现象。相反，我国医院的床位利用率逐年下降，卫生院床位利用率只有1/3，医生日均门诊量也逐年下降，不足5次，远低于OECD国家平均水平(10次)。面对这些现象，怎么可以说供给不足呢？ 还指出，“人满为患”的大医院也存在形成了人力设备的较大闲置浪费，诱导性过度检查，造成医疗资源配置的无效率。另又撰文指出，现在北京、上海、广州这些城市的人均高科技设备超过任何一个发达国家，目前各大医院所选择的器材设备等超过社会的最适值是“看病贵”的原因之一。总之，造成看病难看病贵的直接原因不是医疗资源短缺，而是医疗领域实物效益很低，产出潜能大量丧失、远未能充分发挥缘故。深层原因则是医疗卫生领域在过度市场化体制下，各医疗主体追求经济效益，讲究以最小的或相对一定的实物（物力劳务）产出量获得最大的货币收益，从而最终造成医疗价格费用的急剧攀升所致。一、过度市场化的医卫体制引发的看病难看病贵及低实物效益产出状况市场经济是高效的，是世界经济的主流。但理论实践告诉我们，极则错。市场经济虽高效，但不绝对，不能适用于所有领域及所有方面，象医疗教育等特别是医疗就不能完全市场化。理论上的这些认识有一个逐步深入、逐步明晰的过程。我国医疗卫生领域实行市场化体制改革时，曾被世界权威组织认定为市场化的光辉典范和发展中国家的楷模。但多年之后，在信息不对称、盲目攀比、大肆逐利的医卫市场体制下，我国医疗费用急剧攀升，医疗卫生公平性退居世界最后列，世界排名倒数第四。为此，又被世界权威组织认定为最不公平的医卫体制的反面典型。非常沉痛值得反思的事实啊。医改课题组成员、北医大课题组负责人李玲教授指出，理论和各国实践都证明，医疗是市场失灵的领域；国外有很多研究也表明，医疗卫生是不完全竞争的市场，在患者自由选择医院和医生的竞争环境下，医院倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备，形成设备的闲置与浪费，诱导病人过度检查，造成医疗资源配置的无效率，也使医疗成本不断上升；美国的经验和中国近10年来的事实也证实了：在患者主导的医疗市场，竞争不仅不能降低医疗费用，反而刺激医疗价格快速上升。207年5月底，国内外卫生经济专家在钓鱼台评审8套医改方案时，各方的共识非常大，“政府主导”是主要共识，整个风向的一边倒是史无前例的。来自世界各国，曾参与指导过多国医改的国际专家更是一边倒，比我们更加“社会主义”，他们总结的第一条共识就是，在医疗服务和医疗保险领域，市场都是失败的。具体讲，医卫市场体制下，医疗费用急剧攀升及其造成的看病难看病贵问题可以从医疗、医药、器械、先进设备和过多进口几个方面的状况得到体现。医疗方面，多收费、乱收费、多立名目收费、多检查、乱检查、检查结果互不承认、诱导检查、诱导多用药用贵药以及小病大治的诱导手术、诱导住院、诱导多住院等，极大地提高了医疗价格费用和看病难看病贵问题。医药方面，美国一年一百来种新药（高价），而在我国为了求得高价高利，每年竟有三万种新药申请，一万种新药获批。监管审批经营的混乱、利益的驱动、作假的泛滥，造成药价虚高，在成本基础上提高数倍、十数倍甚至数十倍很普遍，而大夫在巨额回扣的驱动下，也乐于诱导病人多用药用贵药，进而极大加剧了医疗费用的急剧攀升和看病难看病贵问题。这一问题的严重性从药品收入占医院总收入近半的状况中可以得到体现。医疗器械领域同药品领域一样，只要跟科技沾些边，价格在成本基础上提高数倍甚至十数倍也是很平常的事。这也加重了医疗费用的上涨和看病难看病贵问题。医疗先进设备检查方面，普遍定价过高、离谱，而且在利益驱动下，普遍超越经济发展水平竟相大量引进先进设备，这也是医疗费用攀升和看病难看病贵的一大原因。在高等医药器械设备方面，过多进口、进口比例过大也是医疗费用急剧攀升的一大原因。据资料统计，医药器械是世界上利润最高的行业，而我国广泛出口产品，惟独这些方面几乎事纯进口，自产率很低，医疗费用攀升和看病难看病贵问题能不加剧。总之，医疗领域相对既定量的人力物力在市场化运作下取得了极高的货币收益且急剧攀升，经济效益甚为可观。其外在不良影响是医疗费用的急剧攀升。同时，由于广大民众收入较低增幅相对缓慢、或没有社保、或社保程度较低，从而造成了严重的看病难看病贵问题，进而又直接导致了广大民众的就诊率相对较低。就诊率相对较低，又使医疗领域的人力设备产出潜能远远得不到充分发挥并严重闲置，相应，实物效益的严重低下也是必不可免。在就诊率相对较低的低实物产出状况下，医疗领域又要想尽办法取得高的货币收益、高的经济效益，这必然会通过医疗费用的急剧攀升来实现。而这又会进一步加重看病难看病贵和低实物产出效益问题。如此不断恶性影响。在这里，医卫过度市场体制下的追求货币收益、经济效益的一般原则，与看病难看病贵和实物产出效益低下问题成为了一对不可根本解决的矛盾，相应，通过已有共识的仍处于探索实施中的政府主导市场据次的医卫体制来克服成为了必然选择。二、医疗卫生领域的产出潜能（最大实物效益）及医疗潜能发挥标准1、医疗卫生领域的产出潜能（最大实物效益）医疗卫生领域在过度市场化运作下，虽经济效益可观，但实物效益很差，内在实物产出潜能大都丧失。如果发挥实物潜能的话，物力劳务总产出量在现有基础上可提高好多倍。就医疗而言，地级大医院在各地市中是最繁忙的医院，但既是如此，也存在很多冷清时日，繁忙时日也存在很多冷清时段。如果满负荷运转，门诊病人在现有基础上可增加近一倍。医院实行五天满岗工作制且中午休息，如果通过调员及扩招人力实行无休息天满岗工作制且中午照常满岗工作，门诊总服务能力在近翻倍量基础上又可提高七成以上，达到三倍半左右。医院如果克服多检查、乱检查、诱导检查行为、充分肯定下级医院的检查、再利用夜班检查处理些病人，门诊总服务量还可更多地提高，甚至达四倍以上。住院病人受病房所限，服务能力虽不可能多倍增值，但如果克服诱导手术、诱导住院、过长住院情形，并充分利用同级较次医院及下级医院分担些住院病人稳定恢复期的护理工作，总覆盖人群量在保证高质量基础上还是可成倍甚至多倍增值的。地级较次医院及县级医院，由于实物产出效益远低于地级大医院，闲置更为严重，采取类似措施发挥潜能后，门诊住院病人，特别是门诊病人服务量甚至可达六七倍以上。省级医院门诊住院都特别繁忙，总服务潜能提高有限，但如果实行以上类似措施，总服务量是提高一倍以上还是可行的，若多设门诊还可更多服务病人。鉴上述，医疗系统发挥内在潜能，总产出能力提高五六倍以上还是可行的，长此运营完全可满足全国人民的基本医疗需求并大有余地。医药领域同医疗领域一样，既是经济效益很高的药厂也大都存在开工很不足的问题，广大中小药厂更是产能远不能发挥。如果医药全行业发挥产出潜能，生产的药品在现有基础是看增加好多倍，多的将是把全国人都吃死也吃不完，根本不会出现药品缺乏或吃药难的问题。只不过此时的临床用药结构在保证治疗的前提下不能再以贵重回扣多为准，而当以实际药品的生产结构为准。医疗器械领域设备领域的产出潜能也是远未发挥，不必完全发挥潜力，充分发挥并采用与生产结构一致的使用结构完全可满足全国民众的基本医疗需求。2、医疗潜能（最大实物效益）发挥标准医疗领域发挥最大实物效益亦即产出潜能的标准是什么呢？表面上是以“最大产出力”为标准，其实实际意义不大。而当以“来多少病人必须想方设法处理多少病人”为准才具有实际意义。其一因为，实践中在一定潜力远未充分发挥的情况下，必然会存在职工因待遇、用人、不满、个人成见等原因而消极怠工假称已竭力发挥潜能不再更多地提供服务而院方也误以为实，不再深挖潜力，进而出现丧失潜力及影响潜力发挥的问题。实际上，通过免费或极低价格措施，保证病人剧增或越来越多，且来多少病人处理多少病人，且病人总量超过现实无准备情况下的服务潜力时，还得坚决坚持来多少病人必须想办法处理多少病人，直至任何人任何措施都再不能增加服务量仍不甘休，仍从院内院外两方面不断谋求、开创进一步增加服务量措施的作法才相对更有价值，才能真正有效发挥潜力。思想行动统一可象电流一样形成强大的定向合力，发挥潜力并无所不能。因为只要思想不滑坡，办法总比困难多吗？但在思想必然不统一、行动必然各行其是，力量必然大都散失的普遍现实状况下，必须也唯有政府出面并实行上至院长下至职工，既定潜力目标能认同并实现者升职留人、不能者去职走人的强力约束管理制度才能统一思想行动，真正发挥医疗潜力。其二因为，潜力及潜力的发挥是一个隐含一定可变前置条件的理论性的要求和追求目标。任何潜力都是一定工作强度、一定工作时间、一定工作流程等状况下的最大服务量，即使表面上达到了现实工作方式下的服务潜力，但如果工作强度、工作时间、工作流程等还没达到最大、最长、最优、最佳、最合理，医院的现有人力及容纳人力潜力还没充分发挥，那么真正意义上的最高潜力还是没达到，服务总量继续大幅度增值的可能性还是很大很大。比如吧，按我国的工作时间标准，潜力是指人均8小时工作制时的潜力。如果强制超越8小时工作，大夫技师护士们肯定不干，也没意义。但如果激励措施到位，加班工作能得到相对更多的报酬或补偿，大量大夫技师护士们也愿意超过8小时工作，甚至10多个小时工作也无怨言，而病患者也需要提供更多服务，那我们通过顺应自觉、意愿性的大量人员的延长工作时间的高涨积极热情，将可使极大的服务潜力又更大更大的增加。还想说明，英国的医疗制度是一种无论大小病，全民免费医疗的制度。理论及实践上认为这一制度的一大问题或缺陷是，病人上专科医院看病等待时间太长。实际上，这是西方国家公立医院每星期4天每日5至6小时工作制、年休2月、推迟就业、过早退休又松散组织、低效运行又缺乏激励状况下的结果。实际上，只要人的激励措施到位，并加强管理及思想政治工作，巨大的远没充分发挥的服务增值潜力一定能发挥，诸如看病等待时间过长等问题也一定是能较好解决。还需说明，一定程度或适度的等待也是非常必要的，唯有如此才能使医院克服大夫及设备的严重闲置问题，做到满负荷最高效运转，进而发挥最大实物效益和医疗总潜力。三、探讨发挥最大实物效益（物力劳务产出潜能）的对策邓小平讲，不管白猫黑猫，抓住老鼠就是好猫。同样，在医卫领域，不管是什么样的体制对策，只有能发挥最大实物产出效益、实现最大实物产出潜能，才是好的体制对策。否则就是不好的，至少是需要大力完善的。1、政府主导的实物效益或供应链主导性医卫系统世界范围内关于医卫体制基本有了理论是的共识。那就是“政府主导、市场居次”。需要说明，政府主导的体制应当保证常规基本类医疗医药器械设备等发挥最大产出潜能，服务于民众医疗保健。而面向市场的部分应当是不能满足需求的新技术、新项目、新药物、特种服务等，但也应坚持低价原则。从世界范围来讲，医疗领域可划分为全民免费医疗和面向市场收费两种形式。实行免费医疗的如发达国家英国、发展中国家印度、落后国家朝鲜等。实行免费医疗体制的国家，优点是由于民众不再存在医疗负担，能较充分就医，实物产出效益相对较高、潜能能较多发挥些。但也存在国家财政负担重及由于管理力度、措施不够，进而潜能远没充分发挥所致的看病等候时间较长或过长类问题。而面向市场收费的医卫体制则更是问题更为严重，市场化越高，医疗价格越高，费用攀升越快，个人负担越过沉重，实物产出潜能的发挥率越低。由上述可知，无论是全民免费医疗的卫生体制，还是面向市场的医卫体制，都存在社会或个人负担过重和产出潜能发挥不充分或是很低的问题。这也是采取政府主导、市场化居次的医卫体制所面临的必须解决的问题。其解决思路可以考虑“全行业实物效益主导性体制”或“供应链主导性体制”。其思路如下：全行业实物效益主导性体制或供应链主导性体制，是指包括医疗、医药、医械、设备、基础建设在内的医卫系统及直接相关经济实体，按照国家政事分开、管办分离、收支两条线等思路，整合为一个按供应关系形成的相对独立的整体，并实行三项制度：1，其内各单位及职工的报酬不再依靠在相互间的经济活动中取得货币而保障，而是由社会主要根据医卫系统整体及内部各单位各职工实物产出量、质量、消耗，特别是实物产出量而决定医卫整体及各单位各职工的劳动报酬。2，其内部物力劳务的供应，是在统一部署下，按供应关系就近保质保量及时供应，不再存在货币先决关系。3，医院在向病人提供服务上，全民免费医疗的国家基本上是免费提供或以免费为主导。政府主导市场居次的体制，如不能免费医疗，亦当以极低价格提供常规基本类医疗服务，以确保民众能充分就医；对于未能满足需求的新技术、新设备、新特药、特种服务等可面向市场适度收费调节供需，且所收费用归政府支配。上述思路的目的，一是彻底克服医卫领域的多乱收费、价格虚高、费用急剧攀升等问题，极大降低社会或个人的医疗负担。二是彻底发挥实物产出潜能解决全民医疗问题。该体制下，在内部各环节不存在货币关系，又管办分离、收支两条线、报酬体现实物产出量的状况下，多乱收费等将因得不到利益失去作为意义而自行消亡，而提高实物产出量也将因具有了实际利益而刻意追求，由此降低社会或个人总负担并发挥医疗总产出潜能的具有了实现的可能。在该体制或对策下，全民医疗费用最低值大致相当于保障医疗医药医械设备等相关领域800来万一线人员彻底发挥物力劳务产出潜力时的工资奖金加严控体制下的办公、折旧、建设等费用值，几千亿完全足矣，远低于现有八九千亿的医疗总费用，社会也可承受，决不是先前许多专家叫嚷的全民医保需要天文数字般费用的错误论断。中国社会科学院政策研究中心秘书长唐钧曾指出：药价虚高，极大地抬高了医疗成本，如果实行“英国模式”，除去中间环节，药价将降低一半以上；“英国模式”直接使医院失去了趋利动机，医疗成本也将降低一半左右；从保障角度说，现在虽然不是全民医保，但很多家庭“一人参保、全家受益”，本身的覆盖范围就比实际大，即使真的实行由政府承担公共卫生及全民基本医疗的“英国模式”，“用钱不会像想象的那么多”，“全民医保起码是可以考虑的”。 3在该体制或对策下，医卫费用已很低而且效率很高，社会再不应当讲负担重、也不当在此过于吝啬，因为社会资源本就应当优先保证基本必须类需求，特别是在必当首先体现基本必需需求的社会主义社会。还有，只当讲其它很多方面负担重影响了医疗卫生的发展，而不能主次倒置地说医保负担重，影响了其它方面的发展。在该体制或对策下，还应当继续保障医疗、医药、医械、设备等的适宜度的较快发展进步及进步的促进力。这可以通过国家重奖创新人员及支持创新负责实施的管理者来继承实现。重奖一定要特重，还要排除广大无直接关系人员，这样，既总体费用最节约，又具有更大的进步促动力。在该体制或对策下，发挥总产出潜能后，若长久以潜力量运行，不仅最终可满足全民基本医疗需求，还可出现因无潜力量病人就诊而出现的人力设备的正常闲置，绝非许多学者所讲的远不可满足需求。同医保费用远非天文数字的认识转变一样，这个认识也当彻底转变。在该体制或对策下，对于先进设备仪器等的更新换代应当掌握适宜的度，不能过快、也不是越快越好。因为从经济学角度来看，它们的边际效益较差，且更新越快，边际效益越差。更重要的是它们不是保障全民基本医疗的主要矛盾，在总投入及增长量相对一定状况下，还会因过大占用投入量而严重影响全民基本医疗的投入和全民基本医疗目标的实现求次失主，得不偿失。其们的生产发展当坚持自研及与外商合作或购买技术在国内生产并低价供应的低费用模式。需要说明，全行业供应链主导性体制也可认为是先前社会主义思想家的“工厂制社会制度”思想的有益成分在局部领域适宜方面的应用与发展。2、民众的就医方式就医结构医疗机构可分为省级以上、地级、县级以下几种情形。其中，省级以上主要处理重大疑难病例。地级大医院是中坚力量，一般性大病均可治疗。县乡级处理一般日常病的诊治。我们讲发挥医疗潜力，保证全民的基本医疗需求，是指各级医疗机构的总潜力具有这样的能力，而不是指大医院有这样的能力。所以保障全民的基本医疗，客观上要求全民的就诊结构或流向流量状况要与医疗机构的各级服务能力结构相一致。民众就医方式可分为两种形式：一是基础医院初诊再逐级向上的就诊形式；二是直接到较大医院（地市级大医院）就诊的形式。当实行全民基本医疗免费或以极低价格收费时，民众则是有病必医，医疗系统的就诊压力必然陡增数倍。这时，民众的就医方式应当是逐级向上方式与直上地级大医院方式相结合的方式，即原则上倡导从基层初诊逐级向上，但对于确实病情复杂或较大的也鼓励直接上地级大医院诊治（省级以上医院当严格些，当限于特殊重大病情及地级医院诊治不佳者）。这是因为逐级向上方式虽有降低大医院就医压力的优点，但诊治水平有限，易延误病情，而直接上地级大医院诊治则有多方面的极大优越性：1、地级医院技术水平较强，一般大病均能诊治，直接前往能得到及时较好的治疗。2、病员大量前往，可促使地级医院发挥现有人力设备等的产出潜能，增加近倍的服务量，同时克服掉较大的闲置问题。3、在病员超过现有人力设备等在一定时间的产出潜能时，可促使医院通过调员及扩招人力措施，实行无休息天无中午间断性诊治增加服务量，这又