儿童心理健康调查表.doc

儿童心理健康调查表儿童姓名： 性别： 年龄 联系电话： 联系人姓名： 家庭通讯地址： 说明：以下内容是要了解与儿童心理健康有关的情况，请家长根据儿童实际情况，将符合情况的数字圈出或在红线上填写，不要遗漏，以便发现有关问题后及时给予咨询和帮助。一、父亲 职业 文化程度 共受教育 年二、母亲 职业 文化程度 共受教育 年三、该儿童为第 胎，母亲怀孕年龄为 岁，是否独生子女 。四、家庭环境：家庭类型： 1、 核心家庭（父母子女）2、 大家庭（三代同堂）3、 寄领养 4、 重组家庭 5、 单亲家庭 家庭关系： 1、 争吵每周两次以上2、 争吵每周一次以下 3、 和谐 4、 冷淡 5、 互相猜疑 6、 相互关心帮助 五、目前怀孕时健康状况：1、感冒、感染、皮疹、水痘（在怀孕第 个月）2、先兆流产3、服药打针（在第 个月，药名 ，用量 ，天数 ）4、妊娠反应：轻 重5、妊娠中毒症（水肿、高血压、子癫）6、营养不良、中度以上贫血7、中毒（煤气、食物等，在在第 个月，种类 ）8、腹部外伤9、接触放射线有毒物质在（在第 个月，种类 ）10、吸烟、饮酒11、服避孕药期间受孕或试图打过此胎12、健康，无特殊情况六、母孕期心情：1、遭受重大精神创伤（第 个月）2、恐惧、焦虑不安（时间 个月）3、抑郁、心情不好（时间 个月）4、心情舒畅，稳定七、分娩情况1、 胎位异常（臀位、横位）2、 宫内窒息，胎心音不好3、 急产（发作3小时后娩出）4、 滞产（发作24小时娩出）5、 吸引器助产6、 产钳助产7、 剖腹产（原因 ）8、 双胎、多胎八、出生情况：出生时体重 公斤，是否平产：1、是 2否1、 生下不哭，皮肤苍白2、 生下不哭，皮肤青紫3、 脐带绕颈4、 有产伤（请注明 ）5、 需保温箱保暖6、 均无以上情况九、生长发育情况：（ ）个月能坐；（ ）个月能独立行走；（ ）岁（ ）月能讲简单句子。十、过去身体健康状况：1、高烧时抽搐（ 岁）2、脑炎（ 岁）3、头部外伤有昏迷、呕吐4、中毒（油漆、汽油、食物等）5、食物、药物过敏（注明 ）6、慢性躯体疾病（请注明 ）7、生理缺陷或畸形（请注明 ）8、其它病史，（请注明 ）十一、家族病史（父母双方及三代亲属中，何人有过以下情况，以儿童称谓注明）1、幼时多动，特别顽皮（ ）2、智力低下，生活劳动能力差（ ）3、从小学习困难，成绩不好（ ）4、精神异常（ ）5、脾气暴躁，古怪，行为易冲动（ ）6、酒、药、毒品等物质成瘾（ ）7、违法范罪、劳改劳教（ ）8、均无以上问题（ ）十二、父母教养方式：（以下各题父母均需分别回答）请父母在认真思考后，填写以下数字（1、2、3、4）于每题括号内：1-从不 2-偶尔 3-经常 4-总是如此 父 母1、给予感情上的温暖和呵护 （ ） （ ）2、能理解孩子的言行，对他宽容 （ ） （ ）3、想让孩子照大人的想法去做 （ ） （ ）4、担心孩子的安全 （ ） （ ）5、对于孩子的过失，我说过他，但说得不重 （ ） （ ）6、孩子犯了错误，我给他讲道理，从不打他 （ ） （ ）7、在小伙伴面前以及其他大人面前，我很尊重他，从不说他的不是（ ） （ ）8、只要有时间，我就和孩子在一起 （ ） （ ）9、孩子每遇到困难，能给予支持和鼓励 （ ） （ ）10、觉得孩子给自己带来了很多快乐 （ ） （ ）11、如果我遇到了烦恼，也从不将气撒在他身上 （ ） （ ）12、对孩子提出的合理要求，我能满足他 （ ） （ ）13、（家中有两个以上孩子）我更爱护这个孩子 （ ） （ ）父母教养方式一致性（在符合情况的项目下打勾）：1、 大多数情况下意见一致2、 意见不统一3、 即使意见不统一，也从不在孩子面