神经内科常见病种教学ppt学习课件.ppt

1 脑梗塞静脉溶栓治疗 2 适应证 尽早开始溶栓治疗至少在症状发生的4 6h内可以预防大面积脑梗死挽救缺血半暗区和低灌注状态 年龄 75岁 无意识障碍但对基底动脉血栓由于预后差即使昏迷也不禁忌 3 适应证 脑CT扫描排除脑出血且无神经功能缺损相对应的低密度区 溶栓治疗可以在发病后6h以内进行若是进展性卒中可以延长到12h以内进行 患者家属需签字同意 4 禁忌证 单纯性共济失调或感觉障碍 临床神经功能缺损很快恢复 活动性内出血或出血性素质和出血性疾病凝血障碍性疾病 低凝状态 口服抗凝药物及凝血酶原时间 15s者 或48h内用过肝素且部分凝血活酶时间延长 低蛋白血症 5 禁忌证 颅内动脉瘤动静脉畸形 颅内肿瘤蛛网膜下隙出血 脑出血 6个月内有过脑血管病史但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响 6周内做过大手术或有严重创伤 治疗前血压明显增高 收缩压 24kPa 180mmHg 或者舒张压 14 66kPa 110mmHg 6 禁忌证 其他 曾发生过脑出血或出血性脑梗死者 3周内有胃肠道及泌尿系出血 或活动性肺结核者 月经期 妊娠期产后10天以内 严重的肝 肾功能障碍者 血小板数 10万者 溶栓药物过敏者 急性亚急性细菌性心内膜炎患者 7 静脉溶栓操作流程 1 适用于急性缺血性梗死发病4 5小时内 2无溶栓禁忌症者 推荐静脉内使用rt PA A级推荐 或UK 3 rt PA 爱通立 0 9mg Kg 最大用量90mg 尿激酶 UK 100 150万IU 其中总剂量的10 采用静脉推注 推注时间 1分钟 其余90 的剂量要求在1h内静脉点滴 溶栓后头24小时 不得使用抗凝药或阿斯匹林 之后如临床和头颅CT复查显示无出血 可行抗血小板和 或抗凝治疗 8 4 梗死发作4 5h 6h 原则上不推荐rt PA UK静脉溶栓 若临床仍高度怀疑病变处于超早期 且患者不接受局部介入动脉内溶栓 建议行头颅磁共振PWI DWI 如发现PWI DWI 仍可采用静脉溶栓 9 常见脑炎的鉴别诊断 急性化脓性脑膜炎 起病急骤 早期即以全头剧烈疼痛起病 呈持续性 逐渐加重 有时在持续性头痛的基础上有炸裂样强烈的头痛发作 这种头痛常放射到肩颈 背部 每当活动身体用力 咳嗽时都可使头痛加重 除头痛外 还伴有急性感染的全身症状 如高热 全身肌肉酸痛 恶心 呕吐 以喷射性呕吐作为特征性症状 几乎所有的病人均有精神异常 表现为兴奋 精神混乱 谵妄 10 的病人发生昏迷 25 的病人可有局限性或全身痉挛发作 5 20 的病人出现颅神经麻痹及神经系统局灶体征 80 的病人出现脑膜刺激征 10 常见脑炎的鉴别诊断 结核性脑膜炎 起病大多缓慢 多见于儿童与青年 起病前常有为时2 3周的结核中毒症状 可表现低热 盗汗 食欲不振 消瘦 睡眠不佳等 起病时以全头痛为主 头痛的程度变化较大 有的头痛剧烈 伴恶心 呕吐 有的呈钝痛 胀痛 持续时间较久 儿童常有抽搐发作 伴精神萎靡 淡漠 谵妄 重者可有昏迷 二便失禁 早期体征不明显 晚期出现典型的脑膜刺激征及神经定位体征 如外展神经及动眼神经麻痹 单瘫或偏瘫等 11 常见脑炎的鉴别诊断 病毒性脑膜炎 临床表现呈急性或亚急性起病 各种原因的病毒性脑膜炎临床症状都很相似 头痛剧烈 全头持续性跳痛 伴发热 颈强 恶心 呕吐 倦怠 眩晕 颈背疼痛 年龄越大 症状越重 体格检查很少有阳性所见 脑膜刺激征为唯一神经系统体征 12 常见脑炎的鉴别诊断 新型隐球菌脑膜脑炎 其临床表现 慢性病程及脑脊液改变可酷似结脑 但病程更长 可伴自发缓解 慢性进行性颅压高症状比较突出 与脑膜炎其他表现不平等 本病在小锗较少见故易误诊为结脑 确诊靠脑脊液涂片 用墨汁染色黑地映光法可见圆形 具有厚荚膜折光之隐球菌孢子 沙保培养基上有新型隐球菌生长 13 痴呆的类型 一 Alzheimer病 阿尔茨海默病 AD 是病因不明的进行性变性性疾病 是痴呆最常见的病因 首先由Alzheimer 1907 年描述 AD发病随年龄增高 65岁以上患病率约5 85岁以上20 男性与女性经年龄校正的患病率相等 约5 的AD患者有明确的家族史 临床表现为持续进行性的记忆 语言 视空间功能障碍及人格改变等 轻度的近事遗忘和性格改变是本病的早期症状 随后理解 判断 计算等智能活动全面下降 本病的临床诊断包括 根据痴呆的诊断标准 强调潜隐起病 进行性发展 排除所有特定病因导致的痴呆 一般经过5 10年发展为严重痴呆 直至终日卧床不起 最后常因褥疮 骨折 肺炎等并发症或重要脏器功能衰竭而死亡 14 二 血管性痴呆 血管性痴呆 VaD 的发病年龄常常在50 60岁之间 血管性痴呆特别是缺血性脑血管病是成人期痴呆的第2位病因 除外多见的神经系统体征外 血管性痴呆的临床表现与AD很难区分 诊断根据以下临床特点可于AD鉴别 常伴高血压及其他部位的动脉粥样硬化 有反复发作的卒中或脑供血不足病史 情绪不稳和近记忆力障碍为起病症状 人格和自知力较长时间内保留 智能衰退出现较晚 病程呈跳跃性加剧和不完全性缓解相交替的阶梯型进展 常有脑局灶性损害导致的神经系统阳性体征 血管性痴呆的存活期略高于AD 治疗主要针对原发病 一般在发生痴呆后5 6年内病人因缺血性心脏病 严重心血管意外 肾功能衰竭 败血症而死亡 15 三 额颞叶痴呆 额颞叶痴呆是以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征 是神经变性痴呆常见的病因 约占全部痴呆病人的1 4 组织病理学特点是特征性局限性额颞叶萎缩 杏仁核 海马 黑质和基底节均可以受累 缺乏Alzheimer病特征性的神经原纤维缠结和淀粉样斑 临床表现隐袭起病 缓慢进展 早期出现人格和情感障碍 如易激惹 暴怒 固执 淡漠和抑郁等 逐渐出现行为异常 如举止不当 无进取心 对事物淡漠和冲动等 口部过度活动 贪食 把任何东西放入口中试探 认知功能障碍 表现空间定向保存 行为判断能力和言语能力明显障碍 不能思考 言语少 词汇贫乏等 神经系统体征在病程早期可见强握反射 吸吮反射 晚期出现肌阵挛 锥体束征及帕金森综合症 缓慢进行性的言语障碍不伴有其他认知功能障碍是本病的特点 16 四 皮克病 pick病 是一种比较少见的具有独特病理变化的退行性疾病 大约有20 的病例为家族性常染色体遗传 病理学改变为额叶和颞叶萎缩合并某些脑叶的明显局限性萎缩 脑室对称性扩大 脑皮质严重萎缩 脑实质也有萎缩 但小脑不受影响 变性的神经细胞胞体呈梨样肿胀 尼氏体消失 有脂色素沉积 成为Pick细胞 随着病变发展 肿胀的神经细胞浆内有球状 均匀 边界清楚的嗜银染色包涵体 即Pick小体 本病以女性多见 突出的临床表现为早期常出现人格改变 行为笨拙 自制力降低 性行为莽撞或者其他不检点的行为 病人的理解力降低 待人接物和应酬能力降低 随着病情的加重 病人的智能损害逐渐明显 对环境失去兴趣 言语减少 言语障碍是本病的一个重要特点 少数病人可以出现局灶性的皮质症状 如失明 失读 失写等 在较长的时间内能保持记忆力及时间 地点定向力 皮克病的确诊有赖于神经病理学检查 17 五 路易体痴呆 是以波动性的认知障碍 视幻觉和帕金森综合症为临床特点 以路易小体为病理特征的神经变性病 病理特点是大脑皮质和脑干神经元胞质内有路易小体 Lewy小体 多在老年期发病 中青年患者很少见 主要表现进行性的痴呆 锥体外系运动障碍及精神障碍等三组症状 特点是波动性认知功能障碍 早期记忆障碍不明显 可出现失语 失用及失认 认知障碍和帕金森症状在一年内相继出现具有诊断意义 精神症状以成形的视幻觉为特点 可以出现肌阵挛 肌张力障碍 吞咽困难 睡眠障碍和自主神经功能紊乱等 MRI扫描显示颞叶萎缩不明显 有助于和AD的颞叶内侧萎缩相鉴别 18 癫痫的临床分型 根据临床发作类型分为 一全身强直 阵挛发作 大发作 突然意识丧失 继之先强直后阵挛性痉挛 常伴尖叫 面色青紫 尿失禁 舌咬伤 口吐白沫或血沫 瞳孔散大 持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止 进入昏睡状态 醒后有短时间的头昏 烦躁 疲乏 对发作过程不能回忆 若发作持续不断 一直处于昏迷状态者称大发作持续状态 常危及生命 19 二失神发作 小发作 突发性精神活动中断 意识丧失 可伴肌阵挛或自动症 一次发作数秒至十余秒 脑电图出现3次 秒棘慢或尖慢波综合 20 三单纯部分性发作某一局部或一侧肢体的强直 阵挛性发作 或感觉异常发作 历时短暂 意识清楚 若发作范围沿运动区扩及其他肢体或全身时可伴意识丧失 称杰克森发作 Jack 发作后患肢可有暂时性瘫痪 称Todd麻痹 21 四复杂部分性发作 精神运动性发作 精神感觉性 精神运动性及混合性发作 多有不同程度的意识障碍及明显的思维 知觉 情感和精神运动障碍 可有神游症 夜游症等自动症表现 有时在幻觉 妄想的支配下可发生伤人 自伤等暴力行为 22 五植物神经性发作 间脑性 可有头痛型 腹痛型 肢痛型 晕厥型或心血管性发作 无明确病因者为原发性癫痫 继发于颅内肿瘤 外伤 感染 寄生虫病 脑血管病 全身代谢病等引起者为继发性癫痫 23 癫痫的治疗 二 病因治疗低血糖 低血钙等代谢紊乱的治疗应针对病因 对颅内占位性病变首先考虑手术治疗 但即使在顺利割除的病例中 残余的病灶和手术疤痕形成仍可使约半数患者在术后继续发作 仍需药物治疗 属于对因治疗的尚有另外一些手术 以割除痫灶为直接目的 例如针对大脑凸面皮质上病灶的切除术 和针对精神运动性发作的前颞叶切除术等 一般仅在药物治疗无效时方始进行 如果病灶范围不太广泛 则约60 可望获得控制 24 二 对症治疗 抗痫药物的应用一旦癫痫的诊断成立 而又无对因治疗的指征时 即需进行药物治疗 但发作稀疏 如一年或数年一次者 可能属于例外 由于服药是长期的 可能发生副作用 常需配合定期的临床和化验检查 在开始前即须和患者或其家长解释清楚 以获得其充分合作 25 药物的选择原发性大发作和良性中央回癫痫的首选药物是丙戊酸钠 其次为苯妥英钠或苯巴比妥 继发性大发作和局限性发作的首选药物为苯妥英钠 其次为酸胺米嗪 卡马西平 或苯巴比妥 精神运动性发作的首选药物是卡马西平 其次为苯妥英钠或扑痫酮 失神小发作的首选药物为乙琥胺 其次为丙戊酸钠 肌阵挛性小发作首选药物为丙戊酸钠 其次为氯硝安定或苯妥英钠 非典型小发作的首选药物为氯硝安定 其次为硝基安定或苯巴比妥 婴儿痉挛症的首选药物是ACTH 其次为强的松或氯硝安定 26 鸡尾酒疗法 鸡尾酒疗法 就是将多种治疗药物同时或分阶段用于心脑血管病的防治 首先预防心脑血管病要有健康的生活方式 同时要使用药物从源头控制高血压 高血脂 糖尿病 肥胖等心脑血管病易患因素 27 心脑血管病发病主要是由血液和血管两方面病变共同作用而引起的 而心脑组织在心梗 脑梗造成急性缺血后会出现心室重构 急性心梗再灌注心肌无复流及脑水肿等一系列病变 所以 药物治疗最为关键的是要对血