烧伤感染防治的几点思考.doc

烧伤感染防治的几点思考细菌性感染依然是大面积烧伤患者死亡的主要原因。防治感染仍是救治中的重要课题1。现就病程中与感染防治相关的几个环节进行讨论和商榷。一、积极处理创面，变烧伤为创伤是防治感染的关键环节烧伤创面坏死组织的存在不仅是引起全身一系列病理生理变化的根源，也是日后细菌生长繁殖的温床和入侵的门户。因此，尽早并尽量切除坏死组织(切痂、削痂，包括磨痂)，变烧伤创面为创伤创面，打断这个“瀑布反应”，是救治中十分关键的环节。目前，尽早尽量切除坏死组织的观点，已日益为更多临床工作者所接受，并逐渐成为共识。关于切痂、削痂的时机，应该早到何时，必须“个体化”地具体分析，必须根据病人的具体情况以及监护技术、麻醉处理水平等医疗技术条件作具体分析。当然，若条件许可，在休克期进行切痂手术也是可行的2。关于第一次切痂面积该多大，显然也是越彻底越好，包括对深度创面的坏死组织的削痂处理，也尽可能地去除干净，这对缓解和阻断日后的全身炎症反应和全身性感染均是十分有益的，具体切(削)痂的面积，当然也需因人而异，宜根据患者的耐受能力而定。为使早期切(削)痂能够尽早施行，并尽可能地使一次切除的面积更大些，笔者认为，对待特重病人，这次手术的术式可尽量简化些，即切(削)痂后先用生物敷料行暂时性覆盖，以缩短手术时间，减少应激反应。待病情逐渐趋向稳定后，再择期更换生物敷料，行自体皮移植术。笔者的另一个感受是在早期切(削)痂手术中，对患者宜兼顾到循环系统和呼吸系统两者的平稳，而后者(气道管理和氧供)常被忽视，有必要引起临床重视，特提出与同道商榷。二、水肿回吸收前后预防性抗生素的应用随着休克期全身微血管(毛细血管和微静脉)通透性改变的逐渐恢复，及病细胞(sick cell)的逆转，滞留在全身(尤其是创面和肠道)第三间隙的体液，逐渐回流进入淋巴和血循环，这就是临床病程中的水肿回吸收阶段。在该转折点，容量过多、心衰、肺水肿以及高钠血症和碱中毒时有发生，但此时对机体最大的威胁却是感染。细菌和毒素伴随着体液的回吸收，也乘虚(乘机)而入。众所周知，严重烧伤后机体免疫功能是低下(紊乱)的，这就很易导致致命性感染的发生。因此，适时地预防性地抗生素应用，显然就十分必要了。在未能获得实验室细菌检测结果前(不宜等待检测结果，以免贻误治疗)，宜根据患者所在病区细菌流行病学资料，并结合患者的具体病情，及时进行经验性抗生素应用，选用的抗生素必须是能兼顾到G+球菌和G-杆菌两大靶向的抗生素3。同时，也应该根据具体病情决定预防性抗生素使用持续的天数。笔者认为选用何种抗生素及抗生素应该应用多久，均应“个体化”处理，不能一概而论4-7。如上所述，严重烧伤患者本身就是获得性免疫缺陷的易感人群，若伤前有其他疾病的基础，诸如常见的糖尿病等，则感染可能会来得更猛更重，临床上要倍加关注。Jackson8按微循环状态将创面分成三个带：充血带、淤滞带和凝固坏死带。介于充血带和凝固坏死带中间的淤滞带常是可变的，若淤滞带发生恶化，血循环即可中断，则预防性应用的抗生素就不能到达该创面。据此，认为预防性抗生素的应用宜更早些为好。此外，遇有休克期度过不平稳、长途转运、遭受延迟复苏再灌注损害，或创面污染较重者，预防性抗生素也宜提前应用。综上所述，预防性抗生素的应用(包括重大手术前后的应用)均应“个体化”地设计和安排，以期发挥最佳效果。三、内源性感染的防治肠源性感染是最值得关注的内源性感染9。严重烧伤后肠道相继蒙受了“隐匿性休克”和“再灌注损伤”的打击，肠粘膜屏障因此受损。此时，具有“储菌库”之称的肠道几乎成了一个“没有引流的脓肿”。细菌和毒素分别通过淋巴和门静脉进入肝脏和体循环，并通过激活枯氏细胞产生和释放大量炎症介质，导致肠源性超高代谢、全身炎症反应综合症(SIRS)，甚至可直接导致肠源性感染(sepsis)，最终引起多脏器功能不全综合症(MODS)，危及生命。肠源性感染的防治已越来越多为临床工作者所重视，采取了多项防治措施。诸如，更重视休克期的液体复苏和尽量减轻应激反应等等。早期肠道喂养是防治肠源性感染的重要措施和手段，其重要性已为诸多研究所证实10，这儿不予赘述。值得一提的是，对早期肠道喂养作用的认识还有待进一步深化和落实，有的认识还停留在单纯补充营养和热卡的概念上，因此，临床尚见有不愿给患者留置胃管或很快就将留置的胃管拔除，不重视肠道喂养的管理，不善于进行肠道喂养的管理，并常以肠道不能耐受为由，轻易放弃肠道喂养的实施，应该说，这在少数单位仍是治疗中的一个缺陷和不足。至于什么是早期肠道喂养中真正意义上的“早期”，仍值得推敲和商榷。笔者认为肠鸣音确切地恢复可能是早期肠道喂养开始的信号和最佳时机。此时即可开始试餐，并遵循“循序渐进”的原则，逐渐递增。每日的营养制剂，宜均匀地在24小时内连续滴注。当然肠道喂养制剂配方的不断改进、选择性肠道去污染(Selective intestinal decontamination ofthe degestive tract SDD)疗法、代谢调节剂生长激素(Growth hormone GH)以及中医中药等的联合使用，对维护肠粘膜屏障，抑制肠源性感染也是有益的。四、关于医源性感染静脉导管感染仍是当前主要的医源性感染11。严重烧伤后基于细菌入侵的门户开放、血液的高凝状态和免疫功能的变异等原因，与其他创伤患者相比更易发生导管感染和化脓性栓塞性静脉炎。笔者近期连续所见的数例导管感染的患者，其感染的细菌均为所在病区流行的细菌，提示为医源性感染。某些病区在留置静脉导管时，常选择深静脉，如股静脉或锁骨下静脉，这种选择值得商榷。因为一旦发生导管感染和化脓性栓塞性静脉炎，将给后续的病灶清除术带来困难，因此留置导管时应尽量避免使用深静脉。大面积烧伤患者的有创操作较多，注意消毒隔离、无菌操作依然是烧伤病区不可忽视的问题。参考文献1. 陈玉林。感染性疾病。上海医学，2000，23(2)：632. 郭振荣，盛志勇，高维谊等。休克期切痂植皮有助于控制或减轻感染并发症。中华外科杂志，1995，33：406-4083. 许伟石。烧伤感染的经验性应用抗生素问题。中华烧伤杂志，2002，18：71-724. 肖光夏。防治烧伤感染还需要新理念新措施。中华烧伤杂志，2005，21：83.845. Owens RC Jr, Am brose PG, Nightingale CH. Antibiotic Optimization. Concepts and strategies in clinical practiceM. New York: Marced Dekker. 2005.491-5186. Dunbar LM, Wunderink RG, Habio MP, et al. High-dose short-course levofloxacin for community-acquired pneumonia: a new treatment paradigm J. Clin Infect Dis, 2003, 37:752-7607. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society. Guidelines for the management of adult with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumoniaJ. Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-4168. Jackson DM. Second thoughts on the burn wound. J Trauma, 1969, 9(10)：839-629. 肖光夏。重视烧伤后肠源性感染。中华整形烧伤外科杂志，1996，12：8110. 彭曦，汪仕良，冯晋斌等。早期肠道喂养改善烧伤后肠道血液灌流的实验研究。中华