早产儿的营养与喂养.doc

早产儿的营养与喂养 胎龄37周出生的婴儿称早产儿。我国早产低出生体重儿发生率占活产婴的5%。早产儿与足月正常体重儿不同的是消化吸收功能更不完善，还需要较高的热量和各种营养素以满足其生长发育的需要。为了提高早产儿的生存水平，新生儿科医生和营养学家长期以来致力于早产儿营养方面的研究，现就近年来研究应用的观点和方法予以介绍。一、早产儿的营养需要(一)胎儿和初生婴儿的生长：胎儿2439周每日增长15 g/kg或增长胎儿体重的1.5%。出生后足月新生儿生理性体重下降为出生体重的5%，主要是体内水分的丢失。母乳喂养的足月儿于生后10天内应恢复出生体重，以后每日以20 g的速度生长。早产儿的营养需要与足月儿不同，应以相当胎龄的宫内增长速度为目标。早产儿出生体重增长规律见表11。表1不同胎龄婴儿的体重增长规律胎龄(周)体重增长g/(kg.d)24281520321721361415374079（二）早产儿主要营养素的需要1：1.能量:平均每100 ml母乳含热量280 kJ(1kcal4.184 kJ)。健康足月儿每日供热量335377 kJ/kg可以生长良好。早产儿在适中温度下维持基础代谢需要能量每日为209 kJ/kg，要达到规则生长需要增加热能209.0250.8 kJ/kg，因此早产儿如果完全经口喂养，每日需要热量522.5585.2 kJ/kg才会规律生长。2.蛋白质：早产低体重儿每日蛋白质需要量3.54.0 g/kg，母乳中蛋白质含量为0.9 g/100 g。足月儿每日进食奶量较多，单纯母乳喂养时蛋白质入量可以满足其生理需要。早产儿进食奶量少，单纯母乳喂养蛋白入量不足，使生长减慢。母乳蛋白成分中乳清蛋白与酪蛋白的比例为6040，容易消化吸收。以乳清蛋白为主的奶减少代谢性酸中毒和乳凝块。由于新生儿期蛋氨酸转化为半胱胺酸的酶发育不完善，需要直接摄入较多的半胱胺酸，母乳中半胱胺酸较多。3.脂肪：未饱和脂肪较饱和脂肪易于吸收，中链甘油三脂(MCT)较长链脂肪易于吸收。亚油酸和亚麻酸是必需脂肪酸，与其相关的长链多未饱和脂肪酸C20C22是促进脑发育的必需物质2。早产儿对脂肪吸收功能较足月儿差，而且脑细胞生长和髓鞘的形成迅速，因此必需脂肪酸的需要量增加，亚油酸量应占总热量的3%(418 kJ中含300 mg)。4.碳水化合物：胎儿小肠粘膜的双糖酶活性于胎龄20周后迅速增加，至胎龄 28周已成熟。乳糖酶活性提高较慢。小早产儿苷糖酶活性较强，它具有促进多聚葡萄糖的分解作用。多聚葡萄糖对单位容量奶的渗透性影响较少，在供给同等热量时采用多聚葡萄糖不增加血液的渗透压。由于早产儿乳糖酶的缺乏和苷糖酶的成熟，适用于以多聚葡萄糖部分代替乳糖提供所需要热量。5.矿物质和维生素：(1)钠(Na):极低体重儿肾排出钠量增加，每日需Na量偏多，为23 mmol/kg。母乳每100 ml含Na 0.7 mmol。单纯母乳喂养时应予补充。(2)钙(Ca):妊娠后期胎儿宫内每日Ca的累积量为120150 mg/kg，每100 ml母乳含Ca量为3035 mg，早产儿单纯母乳喂养Ca摄入量不足，应予补充。(3)磷(P): 胎儿在子宫内每日累积量为7585 mg/kg，每100 ml母乳中含P量为1215 mg，早产儿单纯母乳喂养P摄入量不足，应予补充。Ca与P的摄入比例为21时易于吸收。(4)铁(Fe):妊娠后期胎儿Fe贮存量不断增加，早产儿Fe贮存量明显减少，母乳每100 ml含Fe量为100 g。有些早产儿生后68周即恢复红细胞生成活性，使体内Fe迅速消耗。早产儿预防性补Fe应于生后68周开始，每日补充24 mg/kg。(5)维生素E: 奶中多未饱和脂肪酸(PUFA)含量影响细胞膜脂肪酸的组成，PUFA增加时细胞容易受自由基氧化。维生素E有防止脂质过氧化作用，因此PUFA含量直接关系到维生素E的需要量。母乳中维生素E与PUFA含量的比例为0.7/1.1 iU/g。维生素E/PUFA1.0 IU/g时,可满足早产儿需要。Fe元素产生的自由基催化细胞脂质氧化，并干扰维生素E自肠道吸收，因此补充Fe时需要增加维生素E。二、早产儿喂养（一）奶类选择:1.早产儿母乳(Preterm human milk)：新鲜的早产儿母乳于生后1个月内与足月儿母乳不同：(1)Hidalgo V等3曾对生后10天内3034周早产儿的母乳蛋白进行研究，用聚丙烯酰胺凝胶电泳(PAGE)分析，母乳中清、酪蛋白的含量和性状。结果显示，生后第1天总蛋白为4.79 mg/ml，第10天为 2.19 mg/ml，生后两天内只有清蛋白，至第3天才监测出酪蛋白，其比例为8614，至生后10天清酪为7030(足月儿初乳蛋白总量为2.7 mg/ml，其中乳球蛋白1.5 mg/ml，酪蛋白1.2 mg/ml)，至1个月末早产儿母乳中蛋白含量降至1.311.81 mg/ml。从分子结构监测酪蛋白形态和化学性质，结果早产儿母乳与足月儿母乳并无差别。(2)每100 ml母乳中Na含量为2.660.3 mmol/L，至1个月末降至0.760.09 mmol/L。(3)由于脂肪和乳糖含量较少热量略低，每100 ml母乳中为(21510)kJ。(4)钙含量低特别不能满足1 500 g早产儿的生长需要。因此喂养早产儿即或有充足的母乳至生后1个月末，母乳中蛋白、钠、钙的量已明显不足。另外，由于早产儿胃肠及肾功能发育不完善，又需要高热量供其生长需要，生后应适当提高热量，最好是补充一些奶，其中含有适于早产儿消化吸收且不增加血液渗透压的脂肪和碳水化合物。2.早产儿配方乳4：70年代至今，早产儿营养及配方乳的研究甚多，主要目的是保留母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足，适当提高热量，使配制的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收等。各种早产儿配方乳的共同特点是，以每100 ml配方乳为例：(1)蛋白1.922.2 g，乳清蛋白与酪蛋白比例为6040或7030，供应足量的胱胺酸。Lindberg等5研究，在试管内用母乳、强化母乳和早产婴配方乳分别加入十二指肠液，观察消化速度，结果酪蛋消化最快，牛乳清蛋白和人乳清蛋白消化较慢。乳清蛋白含量愈高消化速度愈慢。此试验指出，早产儿配方乳中的牛乳清蛋白消化速度较酪蛋白慢。另有研究早产儿配方乳每418.4 kJ含蛋白量分别为3.2 g或2.6 g，观察对生后婴儿组织中脂肪堆积的影响，结果未能证实蛋白量不同的差异。上述报道提示早产婴配方乳的设计至今仍在不断地研究和改进之中。(2)脂肪3.414.0 g，其中中链脂肪酸占40%，易于消化吸收。418.4 kJ中含亚油酸高于需要量(300 mg)，利于促进婴儿脑细胞的生长发育。(3)碳水化合物中60%为多聚葡萄糖，供给所需要热量，不增加血渗透压。使奶呈等张压290 mOsm/(kg.H2O)。(4)增加钠含量，补充早产儿肾排钠量增加的需要。(5)钙含量为正常母乳含量的3倍，使CaP接近21。(6)维生素E/PUFA1.0 iU/g，保护细胞膜，防止脂质过氧化作用。早产儿配方乳能补充母乳中各种营养成分的不足，但缺乏母乳中的许多生长因子、酶、IgA和巨噬细胞等。另外，早产儿十二指肠内胆酸浓度较低，不利于配方乳中植物油的乳化分解。3.早产儿混合乳7：80年代初欧美国家的一些学者提出，用新鲜的早产儿母乳与早产儿配方乳混合喂养，混合喂养在满足早产儿营养需要的同时还可以提供免疫活性物质。新鲜早产儿母乳的保存方法是先冷藏24小时，然后冷冻保存，3个月内应用是安全的。先冷藏的目的首先是保留生长因子等免疫活性物质，同时解脂酶可以分解脂肪。喂养前不用微波加热，先由冷冻放入冷藏8小时解冻至喂养前1小时放置室温或温热后喂养。早产儿混合乳不主张用奶库中的母乳，因奶库中的母乳多来自足月儿的成熟乳，后者蛋白质含量较低，还必须用巴氏消毒，结果破坏了奶中的免疫活性物质。研究表明应用奶库中的母乳混合喂养的早产儿，体重、身长、头围等的增长慢，且住院时间较长。(二)喂养方法：1.出生体重1 500 g，无明显肺部疾患的婴儿可于出生后24小时开始喂养。2.有围产窒息，母孕期妊娠高血压综合征或极低出生体重儿应延迟喂养至少72小时。3.开始喂养母乳1/2稀释，配方乳1/4稀释，每次剂量依体重不同而异。体重=1000 g，12 ml/kg;10011500 g，23 ml/kg;1 5012 000 g，34 ml/kg;2 000 g，10 ml/kg不稀释，每23小时喂养一次。4.体重800 g每小时喂养一次或持续胃饲。5.每日增加奶量20 ml/kg，增加奶时必须监测其耐受性。6.喂养后最好右侧卧位和拍背，促进胃排空。7.详细记录液体出入量，每日至少测量体重一次，记录喂养类型和耐受情况。（三）喂养的耐受性8：1.观察胃残留量：用胃饲管喂养的婴儿每次喂养前先抽取胃中残余奶量，正常为02 ml/kg。超过正常时应减量或停喂一次。2.观察腹