糖尿病酮症酸中毒 PPT课件.ppt

糖尿病性酮症酸中毒 DiabeticKetoacidosis DKA 急诊科 病例 患者 应明杨男24岁主诉 多饮多食多尿1年余 突发腹痛半天嗜睡一小时入院 现病史 患者一年前开始反复出现多饮多食多尿 伴有体重明显下降 一年前确诊为 型糖尿病 医嘱其用胰岛素治疗 但患者及家属由于自身原因 拒绝胰岛素治疗 一直服用 中药 主要是双胍类降糖药和中药参合而成 未定期检测血糖 一直未重视 服药后 自觉食量有所下降 但仍有反复多饮多尿 四天前开始出现食量明显下降 伴有咽痛 发热 一天前突发腹痛 全身乏力 伴有口干及呼吸费力 在当地医院以腹痛待查治疗 今一小时前嗜睡 由120急诊送入 既往史 患1型糖尿病1年 未规则治疗 血糖控制不详 否认结核肝炎等病史 否认药物食物过敏史 个人史 原籍出生并长大 否认烟酒嗜好 家族史 否认家族中有类似病史 体格检查 T37 5 R12次 分 P161次 分 BP145 80mmHg嗜睡状 呼吸深慢 全身皮肤干燥 未见瘀点瘀斑及破溃 浅表淋巴结未扪及肿大 双侧瞳孔等圆等大 D 3MM 对光反射迟钝 口唇舌体干枯 双肺呼吸音粗 未闻及干湿性罗音 心界不大 HR162次 分 律齐 心音低钝 各瓣膜区未闻及杂音 腹部平软 无压痛反跳痛 肝脾肋下未扪及 肠鸣音存在 双下肢无浮肿 四肢肌张力正常 肌力4级 辅助检查GLU23 6mmol L K 5 8mmol L CO2CP1 8mmol L 血常规 WBC22 3X109 L 血气分析PH6 92 PCO214PO2132 尿常规GLU2 KET2 初步诊断 糖尿病酮症酸中毒 急诊处理 1 半卧位 吸氧 2 立即开通静脉通道 起初采用双通道输液 转入后给予三通道快速输液 一管为NS250ml RI30u 以每小时40滴静脉滴注 一管为NS500ml 第三管为林格氏液 3 启用胰岛素泵NS30ML RI30U 以每小时4ml泵入 4 5 碳酸氢钠125ml静滴 维持3管快速补液 5 第一小时补液达1500ml以上 6 1小时后复查血糖19 8mmol L 尿量逐渐增多 同时复查血气PH7 12 7 第二小时开始 患者意识逐渐转清 对答切题 反复诉口干 复查电解质 K4 6MMOL L GLU17 8MMOL L 胰岛素泵改为每小时2ml泵入 8 第三个小时 估计液体总入量达3500以上 复测血糖15 9MMOL L 患者口干有所改善 尿量增多 心率逐渐下降至110次 分 开始给予补钾 9 复测血气PH7 23 症状明显改善 血糖下降至12MMOL L时 开始给予补5 GS RI 10 氯化钾 10 安慰患者 解除紧张情绪 配合治疗 转归 经急诊处理 T 37 6P110次 分BP136 82HHmg血气PH7 23GLU12mmol L病情基本稳定 转入内分泌科治疗 主要内容 诊断治疗 一 诊断 起病特点病因发病机理临床表现实验室检查主要诊断依据 1 起病特点 起病急 病情重 变化快多发于I型糖尿病2型糖尿病多在各种感染 急性心梗等应激状态时发生 2 病因 感染 最常见 呼吸道 消化道和泌尿道感染治疗不当 胰岛素使用中断或不适当减量饮食不当其它 应激 创伤 手术 妊娠 分娩 急性心梗 脑血管意外等 3 发病机制 主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足1 糖利用障碍 显著升高的血糖 尿糖2 脂肪动员加强 乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮升高 超过利用 不断堆积酮体升高3 蛋白质分解加速 酸性代谢产物增加 PH下降 4 临床表现 早期 原有的DM症状加重病情进展 明显的乏力 口渴多饮 多尿 体重减轻 食欲下降 恶心呕吐 少数可有腹痛进一步加重 头晕头痛 反应迟钝 意识模糊或昏迷严重时 脱水明显 皮肤干燥 眼窝深陷 呼吸深大 加快 有酮味 似烂苹果味 休克 血压下降 相对的低体温 面色潮红 请特别关注 DKA时的脑组织损害 脑功能紊乱和脑水肿机制糖利用障碍 脑细胞依靠酮氧化 但供能不足酸中毒 对脑细胞功能有抑制作用脱水较重 血容量不足 血压下降影响脑功能DKA时常伴有感染 心梗 心律失常 心衰等循环障碍 引起脑供血 供氧不足 5 实验室检查 尿糖 尿酮体高 强阳性 严重肾功能下降时可减少血糖高 达16 28mmol l 有时可达55mmol l 血酮高 强阳性 血清 羟丁酸定量 0 5mmol l以上血PH低 7 2 7 35 或CO2CP在15 20mmol l 轻度酸中毒 7 1 7 2 或CO2CP在10 15mmol l 中度酸中毒 7 1 或CO2CP 10mmol l 重度酸中毒 其他相关实验室检查 血浆渗透压高 一般可轻度升高 多在300 330mosm l 少数可达350mosm l 可同时伴有高渗性失水血肌酐和尿素氮高 可轻度升高 多为肾前性血清淀粉酶升高血白细胞升高 11 的成年人DKA合并急性胰腺炎 AP 甘油三酯 TG l1 3mmol L时 可发生高脂血症 HL 性AP 6 主要诊断依据 二 DKA的治疗 一 补液 补充失水量 补充电解质量和速度 视失水程度和心功能状态确定 静脉输液治疗要点 目的 扩容 纠正失水 降低血渗透压 恢复有效血容量 要求 快速建立2 3条静脉通道 其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素 以便于控制剂量 另一条给予补液 1 一般先输等渗氯化钠液 开始时补液速度应较快 在2h内输入1000 2000ml补充血容量 改善周围循环和肾功能 以后根据血压 心率 每小时尿量 必要时根据中心静脉压决定输液量和速度 第2至第6h输入1000 2000ml 第一天补液量4000 5000ml 甚至达8000ml 2 低血压或休克者 可输胶体溶液3 血糖降至14mmol L以下 可开始输入5 GNS或5 GS防止低血糖发生 利于尽快消除酮体 鼓励病人多饮水 必要时留置胃管 记录每1h尿量 观察肾功能及出入液量是否平衡 二 胰岛素治疗治疗的关键环节 目的 用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱 即降糖 消酮 改善能量代谢 三阶段疗法 胰岛素治疗的三阶段疗法 一 第一阶段 目前采取小剂量胰岛素静脉法 静脉泵短效胰岛素加入NS速度 5u h滴注目标 血糖下降速度为4mmol h左右要求 1 2H查一次血糖 2 4h要查一次血K Na CL 血 尿酮体1 如下降幅度达标 则按此速度和用量继续滴注 2 如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20 30 则胰岛素用量可加倍 胰岛素抵抗 三阶段疗法 二 第二阶段 起点 血糖降至14mmol l以下时 将INS NS改用INS 5 GS或GNS中继续静滴 GS g 与INS u 比例为2 4 1目标 血糖控制在10mmol l左右一般在10 12h以内 控制DKA 三阶段疗法 三 第三阶段 过渡到常规胰岛素治疗条件1 当病人血糖稳定2 正常规律进食3 酮体消失时疗法 1 胰岛素改为4次 iH2 胰岛素泵 皮下 纠正酸中毒 补碱慎重 1 轻中度DKA 无需补