4.个人信息表.doc

目录表1 个人基本情况表重性精神疾病患者个人信息补充表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书社区精神疾病信息卡诊断复核及患者危险行为评估表表1 个人基本情况表编号 填写日期 建档医生个人信息姓名性别出生日期年龄民族身份证号出生地文化程度婚姻和经济情况婚姻状况在婚 未婚 丧偶 离婚共同居住者父母 配偶 子女 亲戚 朋友 兄弟姐妹 三代同堂 同学 同事 无医疗费用支付方式社会基本医疗保险 商业保险 自费医疗 公费医疗 大病统筹 合作医疗 其他职业技术人员 工人员 军人 商业人员 服务人员 农林牧渔劳动者 工人 学生 教师 物业 离退休 其他经济状况好 一般 较差 贫困 （按当地贫困线标准）家庭情况地址邮编电话联系人姓名工作或学习单位名称地址邮编电话联系人姓名看护人情况姓名与患者关系地址电话重性精神疾病患者个人信息补充表姓名： 编号患者监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区居委会、联系人、电话初次发病时间既往主要症状1.幻觉 2.交流困难 3.猜疑 4.喜怒无常 5.行为怪异 6.兴奋话多 7.伤人毁物8.悲观厌世 9.无故外走 10.自语自笑11.孤僻懒散 12.其他 /既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3持续门诊治疗 住院曾住精神专科医院 次 最近诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无效 4加重 患者对家庭社会的影响1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4自伤 次 5 伤人 次 6 自杀未遂 次 7 无关锁情况1 无关锁 2关锁 3关锁已解除 填表日期医生签字 附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1. 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。 有 没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4. 经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。 有 没有5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没有8. 过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有10. 自杀，或者自残。 有 没有11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有注释：1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3. 每个问题答为“有”或“没有”。4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写重性精神疾病线索调查登记表。表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 省（区、市） 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 社区（村、居委会）村编号姓名性别年龄单位及职业家庭详细地址和电话户主姓名与户主关系符合“线索调查问卷”第几条诊断诊断复核精神科执业医师签名及日期注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日现住址： 省(区、市)市(地、州)区(县)街道(乡、镇) 村号住院诊断： 住院病案号： 医院名称： 省（区、市） 知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省(区、市)市(地、州)区(县)街道(乡、镇) 村号联系电话： 本人同意下列事项： 为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以