糖皮质激素合理应用PPT课件.ppt

糖皮质激素的合理应用 内容 糖皮质激素的来源 分类及药动学糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的剂量 疗程及用法 糖皮质激素的不合理使用 超剂量 超疗程 超范围用药 无指征用药畏惧不良反应 ADR 而用药剂量 疗程不足一些临床医生把激素类药物当成灵丹妙药 盲目滥用把激素作为退热首选药物 肾上腺结构与功能示意图 皮质 肾上腺 糖皮质激素的来源 糖皮质激素的分类 吸收 口服 注射均易吸收 局部用药大量可致全身作用 分布 氢化可的松90 与血浆蛋白结合 80 与皮质激素转运球蛋白 transcortin corticosteroidbindingglobulin CBG 结合 10 与白蛋白结合 10 为游离型 人工合成品70 与CBG结合 游离型较多作用强 代谢 肝脏内还原代谢 A环C4 5双键 肝功不良时该代谢作用减慢 排泄 90 以上在48小时内出现于尿中 尿中其代谢产物17 羟皮质素 17 羟酮皮质素可反映肾上腺 垂体功能 糖皮质激素的药动学特点 可的松泼尼松 在肝脏转化为 氢化可的松 泼尼松龙 C环C11 生物效应 糖皮质激素的药动学特点 1 糖代谢 肝糖元分解 肌糖原分解 血糖 促进糖元异生 使葡萄糖分解减慢 减少机体对葡萄糖的利用 加重 诱发糖尿病 2 蛋白质代谢 促进分解 抑制合成 皮肤变薄 肌肉萎缩 骨质疏松 成长缓慢 淋巴组织萎缩 伤口愈合慢 3 脂肪代谢 促进分解 抑制合成 使脂肪重新分布 向心性肥胖 4 水盐代谢 弱 1 保钠排钾 高血压 水肿 2 排钙增加 肠钙吸收减少 骨质疏松 糖皮质激素的生理作用 脂肪重新分布 形成向心性肥胖 1 抗炎作用 抗各种原因引起的炎症 感染性和非感染性 急性和慢性 早期和晚期 抗炎症各个阶段的反应 早期 红肿热痛 晚期 肉芽组织 疤痕 注意 在减轻症状的同时 也降低了防御功能 也使炎症后期组织的修复功能降低 易使病灶扩散 伤口愈合障碍 糖皮质激素的药理作用 加速敏感动物淋巴细胞的破坏和解体 2 抗免疫作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 减弱对抗原的反应 抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应 大剂量干扰体液免疫 抗体生成减少 3 抗毒作用提高机体对细菌内毒素的耐受力 稳定溶酶体膜而减少内源性致热源的释放及抑制下丘脑体温调节中枢的反应性 4 抗休克是抗炎 免疫抑制 抗毒作用的综合结果 也与以下因素有关 加强心肌收缩力 心输出量增加 扩张痉挛血管 降低血管对某些缩血管物质的敏感性 改善微循环 稳定溶酶体膜 减少心肌抑制因子的形成 5 血液 造血系统刺激骨髓造血攻能 增加红细胞 血红蛋白量 大剂量增多血小板 纤维蛋白原 缩短凝血酶原时间 降低淋巴细胞 单核细胞 嗜酸和嗜碱白细胞 6 中枢神经兴奋性提高 可诱发精神失常 儿童致惊厥 7 消化系统增加胃酸与胃蛋白酶分泌 提高食欲 促进消化 大剂量诱发或加重溃疡 糖皮质激素的临床应用 1 免疫系统疾病和过敏性疾病 自身免疫性疾病系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 原发性干燥综合征 多发性肌病 皮肌炎 系统性硬化症和系统性血管炎 天疱疮 大疱性类天疱疮 重症肌无力等疾病的最基本治疗 免疫相关性疾病风湿热 风湿性心肌炎 风湿性关节炎 特发性肺间质纤维化 自身免疫性肝病 炎性肠病等疾病 糖皮质激素的临床应用 1 免疫系统疾病和过敏性疾病 过敏性疾病急性荨麻疹 血管性水肿 过敏性鼻炎 枯草热 花粉症 血清病 支气管哮喘 外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等 器官移植异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗 2 严重感染或炎性反应 病菌致炎症 严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾 暴发型流行性脑脊髓膜炎 重型肺炎等 在有效抗菌药物治疗同时 进行辅助治疗 病毒性疾病如急性重型肝炎 人禽流感等 重度慢性阻塞性肺疾病急性加重 严重急性呼吸综合征 SARS 作为辅助治疗 糖皮质激素的临床应用 3 预防某些炎性反应后遗症早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生 如组织粘连 瘢痕挛缩等4 抗休克广泛用于各种类型的休克 尤其是感染性休克 可补充性应用糖皮质激素类药物治疗 糖皮质激素的临床应用 5 血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜 免疫性溶血及再生障碍性贫血等 作为联合化疗 用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病 淋巴瘤 多发性骨髓瘤等疾病 糖皮质激素的临床应用 6 内分泌性疾病 补充或替代治疗原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症生理剂量氢化可的松或可的松作替代或补充治疗增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治疗治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病 糖皮质激素的临床应用 6 内分泌性疾病 治疗甲状腺危象 严重的Graves 眼病 亚急性非化脓性甲状腺炎 高钙血症 糖皮质激素的临床应用 7 眼病虹膜炎 角膜炎 视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎8 皮肤疾病重症药物性皮炎 药物热 皮炎 湿疹等多种皮肤疾患9 肾脏疾病新月体性肾小球肾炎 肾病综合征等10 其他疾病结节病 脑水肿 特发性肺纤维化等 局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等 糖皮质激素的临床应用 1 大剂量或长期使用激素 类肾上腺皮质功能亢进综合征 诱发或加重感染 诱发或加重溃疡 骨质疏松 股骨头无菌性坏死 肌肉萎缩 肌无力 伤口愈合慢 诱发青光眼 白内障等 精神失常 糖皮质激素的不良反应 2 停药反应 医源性肾上腺皮质功能不全 长期应用GCs 下丘脑 垂体 肾上腺皮质系统抑制 ACTH分泌减少 肾上腺皮质功能下降 此时停药 外源性减少 内源性不足 医源性肾上腺皮质功能不全 恶心 呕吐 肌无力 低血糖 低血压等 反跳现象 长期用药因减量太快或是突然停药所致原发病复发或加重 对激素的依赖性及病情尚未控制 反跳现象及停药症状 停药症状 出现原来没有的症状 肌痛 乏力 发热 情绪低沉等 2 停药反应减药和撤药的速度根据激素的疗程而定 短疗程者可快速减药 长疗程者需缓慢减药 例如 激素疗程在7日之内者 可迅速撤药 超过7日者 则需要先减药后撤药 使用泼尼松30mg d2 7周者 可每3 4日减少泼尼松的剂量5mg d 而用泼尼松50mg d8周或以上者 则需要每10 14日减少泼尼松的剂量5mg d 糖皮质激素的不良反应 糖皮质激素类药物使用禁忌 对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者既往或现在患有严重精神病 癫痫 活动性消化性溃疡 新近胃肠吻合术后 骨折 创伤修复期 单纯疱疹性角 结膜炎 溃疡性角膜炎 角膜溃疡 严重高血压 严重糖尿病者应禁用 激素不良反应的受累器官 肾上腺 萎缩代谢 糖尿病 Cushing s综合征 脂代谢异常心血管系统 高血压 血栓形成消化系统 消化性溃疡 消化道出血 胰腺炎中枢神经系统 行为 认知 情绪改变免疫系统 广泛抑制 潜在病毒激活 带状疱疹 乙肝等 骨骼肌肉系统 骨质疏松和骨坏死 肌肉萎缩 生长停滞肾脏 排钾 保钠皮肤 痤疮 青斑 毛细血管扩张 多毛 伤口愈合延迟眼 青光眼 白内障 轻度 器官受损 危及生命 皮肤 骨质疏松 坏死 免疫抑制导致感染 Cushing s综合征 高血压 消化道出血 精神症状 糖尿病 青光眼 激素不良反应严重程度的分类 避免激素不良反应的原则 严格掌握适应证和禁忌症患者已存在与GCs副作用相关的疾病时 慎重衡量应用GCs的利弊在保证疗效的前提下 尽量减少GCs的用量与使用时间采用预防GCs副作用的措施注意补钾 补钙或使用双膦酸盐抗酸药或抑制胃酸分泌药合理膳食避免与肝素 NSAID类药同时应用戒烟 酒一旦发生严重副作用 及时减 停GCs 临床上将糖皮质激素的治疗剂量划分为小剂量 中剂量 大剂量 超大剂量和冲击治疗 激素剂量的选择不取决于疾病诊断本身 而是取决于疾病威胁生命或威胁器官的危险度 危险度愈高 激素剂量也愈大 糖皮质激素剂量的选择 1 小剂量相当于泼尼松每日7 5mg以下 ADR趋近于零 多用于自身免疫性疾病 器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法 糖皮质激素剂量的选择 2 中剂量剂量相当于泼尼松7 5mg 30mg 日 ADR也随剂量与时间的增长而加大 大多数自身免疫性疾病 血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择中剂量 糖皮质激素剂量的选择 3 大剂量相当于泼尼松30mg l00mg 日 但大剂量应用激素ADR严重 不能长期使用 重症自身免疫性疾病 急性重症感染 肾上腺危象 急性过敏反应和器官移植起始剂量 常常中 短期应用大剂量激素 糖皮质激素剂量的选择 4 超大剂量相当于泼尼松 l00mg 日 因为对血糖 血压等生理指标影响巨大 只能短期应用 糖皮质激素剂量的选择 5 冲击治疗相当于泼尼松 500mg 日 一般静脉给药 多为甲基泼尼松龙lg 日 连用3 5天后减量至lmg kg 日 注意避免引起感染 高血压 高血糖和类同醇性肌炎等ADR 糖皮质激素剂量的选择 1 短效激素对下丘脑 垂体 肾上腺轴的危害较轻 但其抗炎效力弱 作用时间短 也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病 临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗 2 长效激素的抗炎效力强 作用时间长 但对下丘脑 垂体 肾上腺轴的抑制较严重 不适宜于长疗程的用药 只可作为临时性用药 如抗过敏常予静脉注射地塞米松 糖皮质激素的用法 3 临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素 其中最常用的是泼尼松 对于自身免疫性疾病 如果要静脉注射激素 则应选用甲泼尼龙 危重的自身免疫性疾病 如狼疮危象 常常需要甲泼尼龙冲击治疗 每日剂量500 1000mg 静脉滴注 每疗程3日 然后减为标准的大剂量激素疗法 糖皮质激素的用法 临床应用中常见的问题 1 1例体重60kg需要用泼尼松0 5mg kg d 治疗的风湿病病人 有3种用法 10mg 每日3次 30mg 每日1次 60mg 隔日1次 你能说谁的用法更合理吗 糖皮质激素的用法 2 1例需要静脉注射激素的病人 是用地塞米松8mg 还是用等效剂量的甲泼尼龙40mg 3 1例需要较长时间使用小剂量激素的结缔组织病患者 有人感觉每日1次5mg的地塞米松比每日1次10mg的泼尼松 等效剂量 更有效 能用地塞米松吗 4 每月肌内注射1次曲安