人身伤亡案件理赔管理办法.doc

中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司人身伤亡案件理赔管理办法第一条 为进一步建立和完善标准化、专业化、人性化的人伤案件理赔服务模式，切实增强人伤案件理赔处理和主动服务的能力，提高客户服务满意度，有效降低超额赔付，根据总公司下发的人身伤亡案件理赔管理办法，结合北京市分公司医疗跟踪审核工作的实际，制定本办法。第一部分 专业团队的组成及主要工作职责第二条 分公司理赔中心医疗跟踪审核部负责人伤案件的费用审核、跟踪处理、审核残疾鉴定、检查、督导、协调或参与辖内经营单位理赔权限内人伤案件的理赔服务。具体包括：1.按照总公司标准化操作流程，细化和明确医审分部具体工作职责、操作流程和标准，以及与其他理赔环节、岗位的工作衔接和配合机制。2.及时收集当地社保（医保）政策、保险行业处理人伤赔案的行业自律公约或者惯例、法律审判实务变化等，及时传达给辖内分支机构及周边分公司。3.突出综合服务理念，按照人伤服务工作职责，细化和明确医审分部对客户服务端的服务流程和标准。4.以理赔中心现有的相关办法为基础，根据人伤案件理赔业务特点，制定实施对医审分部及岗位人员的考核、奖惩办法。5. 对全险种涉及医疗费用赔付的案件进行医疗审核，剔除不合理项目及费用。6.对全险种涉及医疗跟踪案件进行指导、检查、督导、协调。7. 对涉及残疾鉴定的案件进行指导、协调，对残疾鉴定结果进行复核。8. 接受承保公司委托，负责协调处理人伤通赔案件。9. 根据经营单位案件处理的需要，参与人伤诉讼案件处理。第三条 各经营单位理赔分中心设立医疗审核分部（以下简称“医审分部”），必须设置专人负责医疗审核和医疗跟踪工作，实行主任负责制。医审分部主任由所在支公司理赔分中心主任兼任。医审分部负责对单纯人身伤亡案件以及全险种涉及人身伤亡部分，从调度查勘到理算（不含）前的理赔处理，其主要工作职责如下：1参与事故处理。对于出险后及时报案的人伤案件，及时调查事故事实，收集、掌握相关证据，介入事故责任认定。 2开展医疗跟踪。可以采取委托跟踪调查模式或自行跟踪调查模式。具体参照北京市分公司医疗跟踪管理办法（2009）及关于使用新理赔系统进行医疗审核及下调医疗跟踪标准的通知执行。3开展理赔调查。对于死亡或治疗结束后报案的案件，根据索赔申请人提供的相关材料，存在保险责任不确定或保险欺诈嫌疑的案件，应针对案情进行事后查证、核实，搜集、整理相关材料和证据，形成是否赔付和赔付额度的意见。对于疑难案件报医疗跟踪审核部共同形成案件的处理意见。4引导残疾鉴定。对需要进行残疾鉴定的案件，要求到北京市司法局备案的鉴定机构进行残疾鉴定；对所有涉及残疾鉴定的案件进行审核，对于定残时间不符合规定或定残结果不合理的，应要求或申请重新鉴定。有条件的，可以陪同伤者参与鉴定过程，防止发生主观性伤残鉴定。5参与赔偿调解。接报案后定期与被保险人联系，及时了解事件进展；密切与事故处理职能部门以及事故当事方协调、沟通，参与赔偿调解，正确影响调解结果；主动主持事故当事方赔偿调解，引导达成合理的赔偿协议。6审核赔偿项目及费用。根据索赔申请人提供或人伤跟踪收集的相关材料，对于保险责任明确的案件，依照承保条款和有关法律法规规定的标准，对发生的医疗费、误工费、护理费、伙食补助费、营养费、被抚养人生活费、残疾辅助器具费、交通费等进行初步审核。对全险种涉及医疗费用赔付的案件报理赔中心医疗跟踪审核部进行医疗审核，剔除不合理项目及费用。对车险中涉及误工费、护理费、伙食补助费、营养费、被抚养人生活费、残疾辅助器具费、交通费等赔付的案件报车险核损核赔部进行审核。对非车险中涉及误工费、护理费、伙食补助费、营养费、被抚养人生活费、残疾辅助器具费、交通费等赔付的案件报非车险核损核赔部进行审核。医疗审核具体标准参照北京市分公司医疗审核实施细则及北京市分公司各险种医疗审核标准执行。7提供咨询服务。为被保险人、受害人等就人身损害赔偿等相关问题提供保险、法律咨询服务，引导有关各方依法处理赔偿纠纷。8接受承保公司委托，负责处理人伤通赔案件。9. 参与本单位人伤诉讼案件处理。第四条 各经营单位应根据辖内涉及人伤的所有险种的保费规模、出险率以及人员工作效能，合理配备相应数量的专职人员，开展人身伤亡案件理赔工作。第五条 医审分部处理人伤案件过程中，应综合查询出险标的相关承保信息，涉及多个险种竞合的，除人身残疾、身故保险外，均应按照补偿原则进行赔付。第六条 医审分部处理的人伤案件应涵盖全险种。承保城镇职工医疗补充保险、城镇居民医疗补充保险、新农合补充医疗保险或企事业团体补充医疗保险等费用补偿型补充医疗保险的分支公司，应整合相关人力资源配置，并在医审分部及相关部门配备专人负责该险种理赔服务。第七条 我公司承保的客户在北京以外的地区出险并涉及人身损伤、疾病或死亡的保险赔偿责任的案件，各经营单位通过通赔系统进行委托和授权出险地公司处理。外地公司承保的客户在北京出险的案件，出险地支公司通过95518专线和市公司医疗跟踪岗接受委托和根据授权处理。出险地支公司处理结束后填写相关回函。第二部分 专业团队的人员配备和管理 第八条 根据公司有关理赔岗位任职资格的规定，有关岗位的基本任职条件如下：医疗审核岗人员基本任职条件为:原则上应具有主治医师以上技术职称；具有较全面的医学专业知识及较丰富的医疗工作经验；具有良好的沟通交流能力和道德素养。人伤跟踪岗人员基本任职条件为：具有初级理赔员（含）以上技术职务；具有一定的人伤事故处理经验；具有良好的沟通交流能力和道德素养。第九条 各经营单位应加强人伤案件理赔专业团