皮肤软组织感染2012.doc

概要 皮肤软组织感染很普遍，一般为轻到中等严重程度，易于通过各种方法加以治愈。病原学诊断对于只有轻微症状和体征的单纯蜂窝组织炎病人常常是困难和没有必要的。临床对感染的严重程度评估至关重要。虽然有很多分类方案和法则用于指导临床医生。但是大多数临床评估是由回顾性研究以及医生的临床经验获得的。这表明：有明确的与处理方式和临床结局相配对的严重程度测量法的前瞻性研究的必要性。 目前委员会推荐伴随有全身中毒症状和体征(e.g., fever or hypothermia, tachycardia heart rate 100 beats/min, and hypotension systolic blood pressure, 100bpm和低血压收缩压13mg/L的需考虑住院治疗以及明确病原学诊断。对于潜在的严重深部软组织感染的其他线索还有：（1）与查体不相符的疼痛（2）紫蓝色的大疱（3）皮下出血（4）皮肤腐肉形成（5）皮肤麻木（6）病情迅速进展（7）组织积气。不幸的是这些症状和体征常在坏死性感染病程的后期出现。在这些病例中，紧急的外科评估处理对诊断和治疗都是格外重要的。 在金葡菌Staphylococcus aureus (methicillin resistance) 和化脓性链球菌 Streptococcus pyogenes (erythromycin resistance)中耐药菌株的出现是一个不小的临床问题：因为它们是引起皮肤软组织感染的常见病原体，另外在我们的经验用药中需包括对抗这些耐药菌株的成分。轻度皮肤软组织感染的经验用药可采用半合成青霉素，一代或二代头孢菌素，大环内酯类或克林霉素（A-I ，即该结论推荐度为A、证据质量为I级。后文类推）。但是50的MRSA（methicillin-resistant S. aureus）同时对克林霉素耐药。大多数社区获得性MRSA菌株仍然对复方新诺明和四环素敏感（尽管有报道使用多西环素或米诺环素治疗失败率为21）。因此门诊病人2448小时内需谨慎地重新评估临床反应。正接受抗生素治疗的病人的病情进展可以由耐药菌株或者存在之前未认识到的深层的更为严重的感染引起。 严重感染的住院病人或者经验用药后病情仍加重的需在正确的Gram染色、培养和药敏分析基础上制定治疗策略。由于社区相关MRSA菌株的高流行率，儿童的金葡菌感染需考虑耐药菌株的存在，需使用抗MRSA有效的药物（eg.万古霉素vancomycin，利奈唑胺linezolid恶唑酮类抗菌药，达托霉素daptomycin）（A-I）。随后可根据药敏报告和起始用药的临床反应降级使用四环素和复方新诺明等。对于大环内酯类耐药的S. pyogenes美国有资料显示1996-1998为4-5%,1999-2001为8-9。但是99.5%的菌株仍对克林霉素敏感，100%对青霉素敏感。脓疱疮，丹毒，蜂窝组织炎 脓疱疮可由S. aureus &/or S. pyogenes引起。治疗方案的选择取决于皮损数目、位置（面部、眼睑、口唇等）以及是否需要限制感染扩散。最佳的局部用药是莫匹罗星（A-I），尽管有过耐药性报告。其他如杆菌肽新霉素的效果则要差得多。多发皮损或者局部用药效果不佳者需接受有效的同时抗S. aureus & S. pyogenes的抗菌药治疗。尽管在发达国家脓疱疮继发链球菌感染所致的肾小球肾炎的发生率很低（小于1：100万/每年），但是并没有资料表明针对脓疱疮的治疗可以预防该后遗症。 典型的丹毒是由链球菌（常为S.pyogenes）引起的界限清楚的痛性红色灼热软斑块。 蜂窝组织炎（cellulitis）可由多种微生物引起（皮肤的正常菌群或者特定环境中的）。伴有疖、痈和脓肿的cellulitis常有金葡菌引起。相反，弥散性的或者没有确切侵入口的cellulitis多由链球菌属引起。其他病因的重要临床线索包括体力活动、外伤、水接触、动物昆虫或人咬伤。这些情况下，在未进行经验用药前需正确采集足够的培养标本。不幸的是皮肤抽吸对7580的cellulitis是没用的，而且血培养的阳性率极低（5% of cases）。 青霉素，肠道外或口服给药取决于临床严重程度，它是丹毒的首选用药（A-I）。对于cellulitis，需选择耐酶青霉素或者一代头孢（A-I），除非社区中对这些药物的耐药普遍存在。对于青霉素过敏患者，选择克林霉素或万古霉素。 用药后无临床反应可能由于为罕见微生物感染，耐药菌株感染或者深部的坏死性筋膜炎或肌炎。病情加重或出现中毒症状，需考虑筋膜炎、肌炎或者中毒性休克，需进行积极的病情评估并根据外科获得标本的镜检、培养和药敏结果调整抗生素治疗。坏死性感染 坏死性筋膜炎可由化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属等的单一细菌引起。最近亦报道了一例MRSA感染的坏死性筋膜炎病人。多重细菌引起的坏死性筋膜炎发生于外科手术后或有外周血管性疾病、糖尿病、褥疮和自发性胃肠道或泌尿道撕裂伤（ie.暴发性生殖器坏疽Fournier gangrene）的病人。因为有梭菌属所致的肌坏死，深部组织积气在这些混合感染中很常见。 气性坏疽是一种由产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维(氏)梭菌引起的快速进展性的感染。严重的穿透伤挤压伤引起的血供中断是常见的易感因素。日前有报道在皮内注射黑焦油海洛因的吸毒者中发现有产气荚膜梭状芽胞杆菌和诺维(氏)梭菌感染。败血梭状芽胞杆菌的耐氧特性更强，在结肠损伤（如憩室所引起的）、腺癌或中性粒细胞减少症的患者中可导致自发性气性坏疽。 坏死性筋膜炎和气性坏疽导致皮肤、皮下组织及肌肉的坏死。体表可发现紫色的大疱，皮肤腐肉形成，明显的水肿以及全身中毒症状，此时急需外科干预。对于严重的链球菌A和梭菌属坏死性感染，推荐克林霉素和青霉素的肠道外给药（A-II）。对需氧的G-G+菌和厌氧菌都有作用的抗菌药物用于混合型的坏死性感染（B-II）。动物或人咬伤后的感染 动物咬伤占急诊的1，其中狗咬伤占80。尽管巴斯德氏菌种在分离菌中最为常见，但猫和狗咬伤每个伤口上平均含有5种不同的细菌，常包括金葡菌、隐蔽拟杆菌、梭形杆菌、噬碳酸菌、Porphyromonas。选择肠道外给药或口服取决于伤口的深度、严重程度和距咬伤发生的时间。对青霉素不过敏的患者需选用阿莫西林克拉维酸口服或氨苄西林舒巴坦/厄他培南静脉给药（B-II）。而像双氯西林、头孢氨苄、红霉素和克林霉素等则不足于对抗出血败血性巴(氏)杆菌。尽管头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松对出血败血性巴(氏)杆菌有效，但它们的抗厌氧菌作用不足。对于轻度青霉素过敏的患者选用头孢西丁和碳青霉烯类抗生素胃肠外给药。对于之前有严重过敏反应者选用多西环素、复方新诺明或者氟喹诺酮加上克林霉素。 人咬伤可发生于意外、故意或闭合拳的磕碰伤。其细菌学特点很复杂，但包括需氧菌如：链球菌、金葡菌、啮蚀艾肯氏菌，厌氧菌如梭形杆菌属、消化链球菌属、Prevotella & Porphyromonas。啮蚀艾肯氏菌对一代头孢、大环内酯类、克林霉素氨基糖甙类耐药，故首选氨苄西林舒巴坦或头孢西丁静脉给药。动物接触相关感染 动物接触相关的感染尽管很罕见但常常很严重，有时为致命性，且在诊断上很具挑战性。由于生物恐怖主义有潜在应用炭疽杆菌、土拉热杆菌、鼠疫耶氏菌的可能性，而早期识别和治疗是必须的，故极大的激发了开发快速诊断技术的兴趣。推荐18岁以上未妊娠患者使用标准剂量的多西环素或环丙沙星，以在此用药阶段明确触犯物（B-III）。 成人或儿童诊断为土拉热病需接受710天氨基糖甙类抗生素特别是链霉素或庆大霉素治疗。对于轻症患者，推荐2周的多西环素或四环素治疗（B-III）（对于小于8岁的儿童的用药将在表中阐述）。腹股沟淋巴结鼠疫患者需接受1014天链霉素、四环素或氯霉素治疗，且在治疗初48小时内需隔离，因为有些病人可继发肺型鼠疫（B-III）。 关于猫抓病的抗生素治疗及疗效的相关资料尚无